Синдромы инфекционных психических расстройств.
Оглушение характеризуется затрудненным восприятием внешних раздражений, отсутствием реакций на тихую речь, появлением лишь ориентировочной реакции на нормальную, при возможности ответов на громко заданные вопросы. На другие раздражители: звук, свет, запахи, прикосновения больной реагирует также в зависимости от их силы. Мыслительный процесс затруднен, что обнаруживается при оценке как настоящих, так и прошлых событий. Ориентировка в месте и времени расстроена. Делирий проявляется в галлюцинаторном помрачении сознания, в котором преобладают истинные,яркие зрительные, а иногда тактильные и слуховые галлюцинации и иллюзии, образный бред,двигательное возбуждение, дезориентировка в окружающем и во времени. Аментивная спутанность или чаще встречающаяся астеническая спутанность отличаются бессвязностью мышления и речи, растерянностью, аффектом недоумения, крайней отвлекаемостью внимания. При нередко возникающем речевом возбуждении — выкрики из отдельных слов или фраз. Восприятие и реакции замедлены. Отмечается нарушение ориентировки не только в месте, времени,но и нередко в собственной личности. Может быть психомоторное возбуждение, иногда сменяющееся заторможенностью, достигающей в некоторых случаях ступора. Разница между аментивной и астенической спутанностью в том, что последняя характеризуется менее глубокой дезориентировкой и временами сменяется более или менее выраженным прояснением сознания, во время которого больной способен сосредоточиться и ответить на некоторые вопросы, с тем, чтобы, истощившись в беседе, опять вернуться в прежнее состояние. Эпилептиформное возбуждение — остро развивающееся расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, выкрикивает одно и то же,переживает страх, который отражается в его мимике. Возбуждение может внезапно смениться сопорозным сном или спутанностью. Острый галлюциноз — состояние, характеризующееся преобладанием в клинической картине вербальных (словесных) галлюцинаций и сопровождающееся растерянностью, страхом, тревогой. Галлюцинаторные переживания, как правило, усиливаются в ночное время. Онейроид проявляется полной отрешенностью больных от окружающего, впечатляющим содержанием возникающих в воображении сценических переживаний, сказочных фантастических событий. Эти переживания возникают на фоне резкой заторможенности или растерянно-суетливоговозбуждения, причем преобладающий аффект может сменяться — от страха, тревоги до экстаза(напряженно переживаемого восторга, блаженства). Депрессия, т. е. глубоко сниженное настроение, может сочетаться с заторможенностью течения мыслей, моторных проявлений, с постоянной, усиливающейся к вечеру астеничностью, либо с возбужденностью, тревожностью, многоречивостью и слезливостью. Депрессивно-параноидное состояние выражается сочетанием депрессии с вербальными галлюцинациями, бредовыми идеями, астенией. Галлюцинаторно-параноидное состояние характеризуется бредом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями, астенией. Апатический ступор проявляется обездвиженностью, аспонтанностью, чувством апатии, безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию. Маниакальное состояние — веселое настроение, с многоречивостью, чрезмерной активностью, иногда с бредовыми переживаниями, нарушениями сознания. Преходящий Корсаковский синдром — расстройство памяти на события настоящего, обманы памяти(конфабуляции и псевдореминисценции), дезориентировка при относительно лучшей сохранности воспоминаний на события прошлого. Состояние эмоционально-гиперестетической слабости отличается астенией, выраженной лабильностью аффекта, непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, громких звуков,яркого света, утомляемостью, истощаемостью, крайне неустойчивым вниманием, ослабленной памятью. В таком состоянии больные кажутся потерявшими свои знания и навыки, они плохо и с большим трудом соображают, раздражительны, вялы, апатичны или подавлены, отмечаются слабость, нарушение аппетита и сна. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ОБЩИХ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ. Каждый из представленных синдромов может встретиться при любом из острых экзогенных психических расстройств. Однако необходимо отметить имеющееся своеобразие при некоторых заболеваниях. Для гриппозного психоза, по мнению Г. Е. Сухаревой (1974), характерны синдромы нарушения сна и бодрствования: бессонница, сонливость, извращение ритма сна, эпизодические онейроиды и делирии,а также аффективные нарушения с выраженной эмоциональной гиперестезией (депрессия, тоскливое возбуждение, приступы безотчетного страха, сопровождающиеся болями в области сердца и другими болезненными ощущениями). Гриппозные психозы оформляются, главным образом, в виде нарушений сознания: астенической или, реже, аментивной спутанности, и значительно реже в форме онейроида,сноподобного оглушения и делирия, сменяющихся астенией. Наиболее общие особенности этих расстройств сознания — в колебании интенсивности их («мерцании»), в содержательности переживаний и близости их личности больного. Психические нарушения при скарлатине зависят от стадии заболевания. В продромальном периоде нередки эйфория, возбуждение, затем — оглушенность, сонливость. На высоте заболевания —сновидно-делириозные состояния, психосенсорные расстройства («ноги врастают в постель», «тело тяжелое», «голова пустая»). В период реконвалесценции отмечаются астенодепрессивные состояния с бредовой настроенностью. В картинах психозов при пневмонии преобладают состояния расстроенного сознания: астеническая спутанность, делириозно-депрессивный синдром в сочетании с оглушением. При вирусном гепатите примерно в 10% случаев, наряду с соматическими проявлениями заболевания,дети страдают более или менее выраженными психическими расстройствами. Психические нарушения, у одних были в форме астении, проявлявшейся вялостью, разбитостью, слабостью,затруднением сосредоточения, утомляемостью, головной болью и головокружениями, снижением игровой активности, нежеланием делать уроки, общаться со сверстниками. Эти нарушения достигали степени астеноапатического или астеноадинамического состояний. У других больных отмечались расстройства сна, с сонливостью днем, затрудненностью засыпания, поверхностным, сопровождающимся кошмарами, страхами и сноговорениями ночью. У третьей группы детей наблюдались внутреннее беспокойство, эпизодическая беспричинная тревога, сниженное настроение. У нескольких пациентов были парэйдолии, истинные зрительные галлюцинации, психосенсорные расстройства,оптико-вестибулярные нарушения. Нарушения сознания в виде оглушенности отмечаются редко. Больные с психическими расстройствами отличаются от тех, у кого гепатит не осложняется ими, тем,что у них в 5 раз чаще обнаруживаются неблагоприятные биологические факторы (патология беременности и родов, тяжелое сотрясение головного мозга), в 6 раз чаще встречаются неблагоприятные микросоциальные условия. У этих больных высокий уровень нейротизма и личностной тревоги, неспособность адекватно вести себя в трудной ситуации встречается в 4-5 раз чаще, чем в контрольной группе. На основании изложенного можно сделать заключение о том, что перечисленные вредности наступают не только в виде провоцирующих, но и внутренних определяющих течение инфекционного процесса и повышающих вероятность возникновения соматогенных психических расстройств. Кишечные инфекции осложняются вначале глубокой астенией, слабостью, вялостью,раздражительностью, затем подавленностью и тревогой, которые на высоте заболевания сочетаются с устрашающими зрительными галлюцинациями (звери, пауки), психосенсорными расстройствами и двигательным беспокойством. При токсической дизентерии преобладает оглушенность, судорожные явления, реже встречаются делирии. При кори в инкубационном периоде встречается раздражительность, плаксивость, двигательное и речевое возбуждение, в разгаре заболевания — делириозные синдромы с оптико-вестибулярными расстройствами, сенестопатиями с последующим оглушением, в периоде выздоровления — астения,нередко сопровождающаяся утратой приобретенных навыков. В остром периоде полиомиелита может быть астения со страхами, тревогой, сновидными переживаниями, делириозными эпизодами, при энцефалитической форме — разные степени оглушения и психосенсорные расстройства. Ревматизм при первых приступах может проявиться в форме обмороков, висцеро-вегетативныхкризов, что связано с нарушением мозгового кровообращения и реакцией диэнцефально-лимбическихструктур. Дальнейшее его течение знаменуется своеобразным астеническим синдромом, на фоне которого развиваются: а) моторные расстройства: замедленность, меньшая ловкость движений,подергивания, двигательное беспокойство, насильственные действия; б) сенсорные расстройства: удвоение окружающих предметов, приближение или удаление их, восприятие цветных шаров,ощущение падения, проваливают, изменение вкусовых ощущений, нарушение восприятия собственного тела (отчуждение рук, ощущение присутствия кого-то рядом); в) эмоциональные расстройства: раздражительность, вспыльчивость, немотивированная плаксивость, обидчивость, тревожность. Выраженные ревматические психозы чаще всего оформляются в картине онейроидных или депрессивных синдромов. При энцефалитах и менингитах особенности психических проявлений определяются типом возбудителя, локализацией его действия (менингеальные оболочки, мозговая ткань), патогенезом(первичные или вторичные энцефалиты), видом патологического процесса: гнойное или серозное воспаление в оболочках мозга, пролиферативные и альтеративные энцефалиты. Примером вторичного энцефалита может быть коревой, при котором в момент завершения высыпания на фоне уже снизившейся температуры тела возникает новый подъем — развивается сначала вялость, сонливость с двигательным возбуждением, а затем возможно глубокое помрачение сознания — сопор и даже кома,с гиперкинезами, а у более младших детей и судорогами. ОСОБЕННОСТИ ИНТОКСИКАЦИОННЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Распространение бытовой химии, широкое использование и хранение дома лекарственных средств и алкогольных напитков таит в себе опасность случайного их приема детьми. Нередко такие отравления приводят к психическим расстройствам и оказываются тем опаснее, чем меньше ребенок и больше доза принятого средства. Другой из возможных причин интоксикационных психозов является необычная чувствительность ребенка к лечебным дозам препарата, случайная передозировка его. Известны психозы, вызванные атропином, циклодолом (ромпаркином, паркопаном,артаном), динезином, димедролом, преднизолоном, АКТГ, кортизоном, фенамином, изониазидом,нуредалом, ипразидом, мумиё и другими средствами. Холинолитические препараты способны вызвать у детей кому с последующим развитием онейроида или делирия, а у младших детей — отдельных галлюцинаторных эпизодов. При возникновении психических расстройств от терапевтических доз этих препаратов возможны астеновегетативные нарушения. Интоксикационные психозы у детей могут проявляться галлюцинозом в сочетании с двигательным беспокойством. Лечение кортизоном в некоторых случаях приводит к депрессивно-параноидному состоянию с кататонической симптоматикой. Другая возможность развития интоксикационных психических расстройств — употребление различных веществ, модных в определенных группах подростков. В связи с любопытством, с желанием приобщиться к группе, завоевать авторитет или по принуждению дети и подростки принимают алкоголь, лекарства (димедрол, циклодол, азафен и др.), вдыхают пары растворителей, бензина. Естественно, что при этом появляется опасность интоксикации и психических расстройств. ТИПЫ, ТЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ На модели инфекционных психозов С. С. Мнухин (1963) выделил четыре основные формы течения экзогенных психических расстройств: 1) однократная, однотипная по структуре, кратковременная психотическая вспышка (оглушенность, делириозный эпизод); 2) однократный, однотипный по структуре, продолжительный и устойчивый психотический приступ (тревожное, тревожно-бредовое, онейроидное состояния); 3) периодическое течение, характеризующееся многократным повторением однотипных клинических картин (делириозно-онейроидных); 4) чередование разнородных психотических состояний, например, тревожных, апатоабулических и нелепо-эйфорических (волновое течение). Три первых типа отличаются вполне благоприятными исходами с отсутствием каких-либорезидуально-органических расстройств и в конечном итоге — полным выздоровлением. Лишь при периодическом течении под влиянием дополнительных вредностей в дальнейшем могут повторяться отдельные приступы. При волновом типе течения даже после первых приступов выявляются дефекты психики органического типа, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. У детей раннего возраста после инфекций, интоксикаций, контузий, алиментарных дистрофий,тяжелых истощающих заболеваний могут утрачиваться приобретенные навыки. Эти нарушения держатся в течение недель или месяцев, а затем медленно восстанавливаются. При этом дети могут терять навыки ходьбы и речи, понимания речи, способность узнавания окружающих лиц и предметов,способность самостоятельно есть, проявлять самозащитные реакции; они становятся неопрятными,ни на что не реагируют, издают нечленораздельные звуки. Такие состояния расцениваются как слабоумие, однако это преходящее угнетение мозговой деятельности держится в течение недель или месяцев, а затем наступает медленное восстановление утраченного, ребенок как бы заново овладевает тем, что уже умел ранее. По прошествии этого периода у большинства детей выявляются резидуальные нарушения в виде психического недоразвития, изменений личности или различного рода припадков. Протекание экзогенных психических расстройств и у более старших детей зависит от возраста. Частота выраженных психозов у дошкольников незначительна в сравнении с более старшими детьми; в большинстве случаев они развивались у детей с патологией пре- и перинатального периодов,проявлявшейся в форме невропатии или энцефалопатий. Ослабленность предшествующими соматическими заболеваниями чаще была у детей дошкольного возраста. У младших школьников часто встречался нейротизм, а среди подростков многие имели выраженные акцентуированные черты характера. Младшие школьники, как правило, заболевали в связи с перенесением «цепочки» инфекционных и соматических заболеваний. У дошкольников в подавляющем большинстве случаев наблюдаются делириозные эпизоды, астенические же проявления редуцированы, кратковременны и относительно редки. У младших школьников преобладают аффективные и астенические проявления: тревожные, тревожно-галлюцинаторные, тревожно-ипохондрические, астенодепрессивные, астеноипохондрические. Чем старше дети этой группы, тем ближе симптоматика к той, которая наблюдается у подростков. Синдромы расстроенного сознания встречаются у них в два раза реже, чем у дошкольников, и более продолжительны. Подростки отличаются преобладанием выраженных и разнообразных синдромов расстроенного сознания: делирия, онейроида, астенической или аментивной спутанности, которые протекают более длительно и нередко повторяются. У них чаще отмечается самостоятельный или сочетающийся с другими состояниями развернутый астенический синдром. Часто болезненные состояния экзогенного типа остаются нераспознанными и поэтому ничего не делается для предупреждения стабилизации расстройств, их утяжеления или повторного проявления. В то же время известно, что далеко не во всех случаях наступает полное выздоровление. В связи с этим необходимо учитывать факторы, препятствующие восстановлению психического здоровья,и добиваться нейтрализации или смягчения их действия. К их числу относятся наследственная отягощенность психическими и эндокринными заболеваниями, рано приобретенная органическая неполноценность ЦНС, истощенность многими соматическими болезнями в прошлом, ослабленность непосредственно предшествующими психозу заболеваниями, невропатия, психопатические черты личности, неблагоприятные микросоциальные условия (неправильное воспитание, неадекватное отношение к ребенку) и др. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Первичная профилактика симптоматических психических расстройств смыкается с профилактикой самих инфекционных и соматических заболеваний. В связи с этим все мероприятия, направленные на мобилизацию защитных сил организма (закаливание, иммунизация, адекватное питание), санитарный надзор за атмосферой, водой, пищей, жилищами, детскими учреждениями, пищевыми предприятиями и т. д., противоэпидемические меры при возникновении инфекционных заболеваний,- одновременно являются действенными средствами предупреждения психических расстройств,сопровождающих инфекционные болезни, первичные или вторичные поражения мозга. Первичной профилактикой психических расстройств, обусловленных инфекционным процессом, фактически является его эффективное лечение. Как правило, более легкое течение заболевания уменьшает риск возникновения симптоматического психоза, следовательно, задача — предупреждение утяжеления состояния, укорочение течения процесса — одновременно является и задачей профилактики психических расстройств. Терапия начальных, неоформленных и выраженных психотических расстройств составляет вторичную профилактику, которая направлена на предупреждение затяжных или повторяющихся расстройств и главное — стойких резидуально-органических нарушений, для чего вмешательство должно осуществляться на самых ранних стадиях развития психических расстройств, соответствовать стадии и имеющейся симптоматике. При таком подходе резко повышается вероятность обрыва развивающихся расстройств. При своевременной терапии острых начальных нервно-психических расстройств легче приостановить дальнейшее их развитие, например, в оформленный делирий, нежели его успешно лечить в дальнейшем. В этот период назначаются общие успокаивающие средства: холод на голову, теплые ванны (34-36° С), препараты брома, транквилизаторы (феназепам, нитразепам), одновременно улучшающие сон. При появлении расстройств восприятия, гиперестезии, мерцающих нарушений сознания назначают внутримышечно диазепам (седуксен) по 2,5-3 мг 3-4 раза в день или внутривенно до 15-20 мг/сут. При нарастании тревоги и страха вводят аминазин, левомепромазин (тизерцин) внутримышечно по 25-75 мг/сут. Одновременно проводится лечение основного заболевания, в связи с чем, как правило, нецелесообразно таких больных переводить из соматических отделений в психиатрические. Важное место занимает также дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез внутривенно капельно, полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза внутривенно, изотонический раствор натрия хлорида с витаминами, обильное питье). При лечении нейролептиками во избежание коллапса следует следить за артериальным давлением и назначать кордиамин или кофеин. После купирования расстройства сознания (делирия) с целью предупреждения его рецидива целесообразно назначение обильного насыщения организма жидкостью, магния сульфата внутримышечно (25% раствор до S мл), подкожного введения изотонического раствора натрия хлорида. Более оформленные и продолжительные, например галлюцинаторно-бредовые, синдромы в связи с выраженными соматическими расстройствами предпочтительно лечить тераленом (15-20 мг/сут), меллерилом (тиори-дазином) до 100-150 мг/сут, так как они лучше переносятся. При отсутствии эффекта приходится переходить к более сильным нейролептикам с избирательным действием: галоперидолу (до 2,5-5 мг/сут), аминазину (25-50 мг/сут) в сочетании с ан-типаркинсоническимисредствами (циклодолом). Полезно добавление ноотропов. Депрессивные состояния лечат азафеном(до 100 мг/сут), амитриптилином, пиразидолом или мелипрамином (до 50-75 мг/сут), депрессивно-бредовые состояния — антидепрессантами в комбинации с трифтазином или галоперидолом. Терапияэмоционально-гиперестетической слабости заключается в назначении общеукрепляющего лечения,больших доз витаминов, препаратов фосфора, аминалона, транквилизаторов (диазепама, триоксазина), психотонизирующих средств и психостимуляторов. Корсаковский синдром лечится аминалоном,церебро-лизином, дибазолом, натрия нуклеотидом, витаминами, фосфорсодержащими средствами. На высоте соматического заболевания или, реже, в период реконвалесценции у детей младшего возраста нередко возникают энцефалические реакции с судорожным синдромом и другие пароксизмальные состояния. Их механизм связан с внутричерепной гипертензией, раздражением сосудистых сплетений и рецепторов мозговых оболочек, с явлениями отека и набухания мозга,обусловленными дисциркуляторными нарушениями. Течение и тяжесть этих реакций определяются гипоксией, тахипноэ с гипокапнией, ацидозом, гипергермией, функциональной недостаточностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, электролитными сдвигами в организме. Неотложная помощь при энцефалических реакциях должна учитывать указанные звенья их патогенеза. С целью дегидратации назначают маннитол (1 гсухого препарата на1 кгмассы тела), лазикс (1-4 мкг/кг каждые 4-6 час.), глицерин (через зонд до 30 мл 50% раствора). При утяжелении состояния показана люмбальная пункция. Среди регидратационных средств: плазма (5-10 мл/кг), реополиглюкин с гемодезом, изотонические растворы (40-80, 200- 220 мг/кг),- они назначаются в зависимости от степени обезво-женности. С гипоксией борются с помощью кокарбоксилазы, АТФ,оксигенотерапии. Гормональная терапия применяется с целью восстановления нарушенной гемодинамики, расстроенного обмена, нормализации электролитного состава тканей и включает преднизолон (от 2 до 4 мл/кг), гидрокортизон (12,5-25 мг 4 раза в день), ДОКСА (0,5-1 мл). Борьба с гипертермией проводится с помощью литических смесей, амидопирина, локального охлаждения мозга, печени, магистральных сосудов. Противосудорожное лечение включает диазспам (седуксен) внутривенно (до 5-10 мг с 0,5% раствором глюкозы — вводить медленно), натрия оксибутират (ГОМК) по 70 мл/кг в 10% растворе глюкозы, гексенал (1% раствор внутривенно и внутримышечно). Менее часто применяют хлоралгидрат (2% раствор 10-20 мл), который вводят ректально со слизью из крахмала (20% от общего объема жидкости). При отсутствии эффекта применяют наркоз с миорелаксантами. У 10% детей, перенесших энцефалическую реакцию, в дальнейшем развивается эпилепсия. С целью предупреждения повторения судорожных явлений, а возможно и формирования эпилептической болезни, необходимо назначение фенобарбитала, фенобарбитала с дифенином по 0,5 мг/кг в возрасте до 1 года, а старшим детям — по 5 мг/год жизни на прием,- первые недели 3 раза в день, затем в течение 2-3 мес 2 раза в день и еще один месяц -только на ночь. Если ребенок перенес эпилептический (судорожный) статус или у него были повторные энцефалические реакции (фебрильные судороги), то нельзя отменять противосудорожное лечение в течение года после последних судорог. Для окончательного суждения о продолжительности противосудорожного лечения необходимы данные электроэнцефалографии. Профилактические прививки возможно проводить лишь спустя год после фебрильных судорог и только при одновременном назначении десенсибилизирующей и противосудорожной терапии.
|