ТУПЫЕ ТРАВМЫ

Тупые травмы наружного носа нередко приводят к стойким деформациям его в виде искривления и западения, а также к деформации носовой перегородки. Перелом костей носа вызывает смещение пограничных с ним костей лицевого скелета, в частности носослезного канала. Частым осложнением тупой травмы наружного носа являются гематома и абсцесс носовой перегородки. Это осложнение может сопровождаться периоститом и перихондритом с секвестрацией хряща и костей перегородки. Нарушение целости ноздрей может привести к их сужению или заращению. Особенно тяжело протекают тупые травмы, нанесенные по корню носа, так как в этих случаях возможно образование трещин в ситовидной пластинке.

Симптомы тупой травмы носа, его полости и придаточных пазух зависят от характера повреждения. В области повреждения наружные покровы лица припухают и приобретают синюшный оттенок, преимущественно в местах, богатых рыхлой клетчаткой, — в области верхнего и нижнего века. Появляется носовое кровотечение, дыхание становится затрудненным, и нарушается обоняние. При повреждении боковой стенки носа возникает слезотечение, а при травме корня носа (ситовидной пластинки) — ликворея; в случае же проникновения инфекции в полость черепа появляются симптомы внутричерепных осложнений, например менингита и абсцесса лобной доли мозга. Осложнение травмы носа флегмоной лица и тромбозом лицевых вен и кавернозного синуса протекает при симптомах септикопиемии. При наружном осмотре в этих случаях можно видеть деформацию носа, искривление и дефекты носовой перегородки, а при пальпации — подвижность и хруст в местах перелома костей носового скелета. Диагностике повреждений носа помогает рентгенография, благодаря которой определяется место перелома и его характер.

Лечение таких пострадавших должно заключаться прежде всего в первичной обработке раны, а при переломе костей носа, при его смещении — репозиции отломков в возможно ранний срок. Эта процедура заключается в следующем. Под местной анестезией или под наркозом производят мануальное исправление формы костного скелета носа с последующей симметричной тампонадой обеих половин носа и наложением давящей повязки или пелота, удерживающих нос в нормальном положении. При более тяжелых последствиях повреждений (например, западении спинки носа, отрыве частей или всего носа) рекомендуется на первых порах выжидательная тактика, и только с исчезновением реактивных явлений можно приступать к выполнению ринопластических операций. Вполне понятно, что для предупреждения инфицирования поврежденных тканей во всех случаях тупой травмы следует проводить общее и местное лечение антибиотиками.

Наибольший интерес и клиническое значение имеют огнестрельные травмы, вызывающие повреждения не только носа и его пазух, но и пограничных с ними органов (комбинированная травма).

Тяжесть огнестрельных повреждений носа и придаточных пазух обусловливается свойствами ранящего предмета (пуля, осколок снаряда), а именно: его величиной, массой, формой, силой и направлением действия. В зависимости от действия этих факторов различают открытые, сквозные и слепые ранения. Под открытыми ранами понимаются касательные ранения лицевого скелета пулей или осколком снаряда, когда носовая полость или придаточные пазухи оказываются вскрытыми. При сквозных ранениях имеются два отверстия — место входа и выхода ранящего предмета, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного. В тех случаях, когда ранящий снаряд, пройдя через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале (независимо от того, сообщается ли последний с полостью носа и придаточными пазухами или нет), говорят о слепых ранениях.

Касательные ранения носа и его пазух встречаются довольно часто, причем из придаточных пазух в первую очередь повреждаются поверхностно расположенные: лобная, гайморова и передние клетки решетчатой кости. Обычно такие ранения протекают более или менее благоприятно, если они бывают изолированными, т. е. без включения в раневую зону пограничных органов, например мозга и глаз. Так как в полости носа и в придаточных пазухах даже здорового человека всегда имеются патогенные микробы, то, помимо инфекции извне, всегда следует ожидать заражения раны микробами из носа и пазух. Даже в лучших случаях открытые касательные ранения заканчиваются неполным выздоровлением, так как последующий рубцовый стеноз естественных отверстий придаточных пазух способствует возникновению эмпиемы. Значительно опаснее касательные ранения носа и придаточных пазух со значительными дефектами мягких тканей лица и в комбинации с повреждением глазницы и стенок передней черепной ямки. В таких случаях инфекция, и особенно риногенная, может вызвать серьезные осложнения со стороны глазницы и полости черепа. Появляются симптомы дакриоцистита, флегмоны глазницы (при поражении верхнечелюстной пазухи, передней части решетчатого лабиринта и лобной пазухи), менингита, абсцесса мозга (при поражении лобных пазух) и тромбоз вен лица, v. ophtalmicae и sinus cavernosus с последующим сепсисом и менингитом.

Из ранних симптомов травмы придаточных пазух следует упомянуть о разрывах слизистой оболочки с последующей эмфиземой области щеки, лба и глазницы, иногда спускающейся на шею и грудь. С развитием заболевания довольно часто в пораженных пазухах, особенно в гайморовой и лобной, можно обнаружить скопление псевдохолестеатомных масс. Последние представляют собой зловонные серого цвета творожистые скопления, напоминающие холестеатому среднего уха. Чаще всего они встречаются при травматических синуитах, осложненных остеомиелитом. При микроскопическом исследовании этих масс обнаруживается следующее: слизистая оболочка с отечной и местами склерозированной основной тканью, обильно инфильтрированной лимфоидными и плазматическими клетками; железы атрофичны, а выводные протоки их покрыты гиперплазированным эпителием; покровный эпителий цилиндрический или многорядный переходный; в толще слизистой имеются инкапсулированные костные секвестры; псевдохолестеатомные массы представляют собой сгущенную слизь с массой микробов без холестерина и с большим количеством крупных колоний гнилостных микробов; по периферии псевдохолестеатомы наблюдается скопление лейкоцитов.

В более поздние сроки после ранения придаточных пазух, преимущественно лобных и решетчатых, может развиться мукоцеле с характерным выпячиванием глазничных стенок пазух и последующим экзофтальмом.

На рентгенограмме удается видеть детали разрушения лицевого скелета. Поврежденные пазухи представляются завуалированными по сравнению с пазухами здоровой стороны. С течением времени, когда наружная рана закрывается, появляются все типичные признаки гнойного воспаления придаточных пазух. Если посредством риноскопии не удается обнаружить источник гноетечения, например из-за рубцовых заращений носа, то рентгенография позволяет уточнить локализацию гнойного очага, т. е. определить, имеется ли травматический гайморит, фронтит или этмоидит.

К симптомам таких изолированных поражений носа и придаточных пазух следует отнести возможные расстройства речи в виде закрытой или открытой гнусавости, в зависимости от заращения полости носа или широкого сообщения ее с ротовой полостью.

Все приведенные симптомы касательных ранений носа и его пазух могут быть и при сквозных ранениях с той только разницей, что определение размеров поражений представляется более трудным, но все же посредством рентгенографии удается точно установить характер повреждения.

Лечение. При касательных и сквозных ранениях носа, придаточных пазух и пограничных областей хирург должен учитывать:

1) необходимость предупреждения внутричерепных и глазничных осложнений,

2) сохранение функций поврежденного органа и

3) профилактику образований косметических дефектов.

4)В соответствии с этими требованиями при лечении подобного рода ранений следует проводить общее и местное лечение антибиотиками после соответствующих хирургических вмешательств. К последним относится общеизвестная первичная обработка раны, щадящая в отношении мягких тканей лица, устраняющая возможность образования грубых, обезображивающих лицо рубцов. В тех случаях, когда имеется большое расхождение краев раны, рекомендуется наложение ситуационных швов. Эта хирургическая процедура заключается в следующем. Из раны удаляют свободные осколки кости, а затем тонкой мягкой проволокой из неокисляющегося металла накладывают сквозь всю толщу поврежденных тканей швы, отступя от края раны на 1-2 см, с промежутком в 2 см. Во избежание прорезывания швов проволоку проводят через алюминиевые или целлулоидные пластинки, поверх которых и закрепляют швы.