Хирургическое лечение хронического тонзиллита.

Эта операция, называемая точнее экстракапсулярной тонзиллэктомией (в отличие от интракапсулярной, не затрагивающей капсулу и потому недостаточно эффективной), позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные очаги в виде инфильтратов и абсцессов.

Тонзиллэктомия показана при простых хронических тонзиллитах (без токсико-аллергических явлений) и при хронических тонзиллитах, сопровождающихся токсико-аллергическими слабовыраженными и непостоянными явлениями (I степень), при условии, если заболевание не устраняется под воздействием консервативного лечения и профилактических мер. Безусловно, показана тонзиллэктомия при хронических тонзиллитах, осложняющихся паратонзиллитами или сопровождающихся выраженными токсико-аллергическими явлениями (II степени). При всех хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими заболеваниями инфекционно-токсико-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и пр.), показания к тонзиллэктомии обосновываются в каждом случае наличием связи между тонзиллитом и этими заболеваниями, а также выбором наиболее благоприятного момента для операции (межприступный период или период ликвидации обострения). Поскольку при этом тонзиллэктомии нередко принадлежит существенная роль в комплексном лечении, проводимом оториноларингологами совместно с терапевтами, педиатрами и другими заинтересованными специалистами, привлечение их к обсуждению показаний и противопоказаний к операции, проведению подготовки к ней и выбора времени ее производства является существенным условием лечебного успеха (см. «Эффективность тонзиллэктомии»).

Противопоказания для тонзиллэктомии за последнее время значительно сузились в связи с совершенствованием предоперационной подготовки больных и техники операции. Так, в настоящее время эта операция с успехом производится детям, начиная со второго года жизни. Пожилой и старческий возраст сами по себе не являются препятствием к операции. Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы.

При легких же и средних формах гипертонической болезни (I и II ст.) осложнений во время и после тонзиллэктомии обычно не бывает, если проведена соответствующая подготовка.

В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции. Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается.

Производство операции в стационаре с круглосуточным дежурством отоларинголога является основным условием предотвращения послеоперационных кровопотерь и других осложнений. При отсутствии постоянного дежурного отоларинголога должна быть обеспечена круглосуточная возможность немедленного его вызова в случае возникновения геморрагии. Поскольку такие кровотечения чаще всего возникают в первые часы после операции, тонзиллэктомия должна производиться в начале рабочего дня, чтобы первые часы послеоперационного периода совпадали с пребыванием в стационаре врача, производившего операцию. Лучшей формой обеспечения отоларингологическим наблюдением тонзиллэктомированных больных в первые и самые ответственные сутки после операции (в стационарах, не имеющих постоянного дежурного отоларинголога) является производство тонзиллэктомии утром в день очередного дежурства врача, осуществляющего эту операцию.

Тонзиллэктомия в подавляющем большинстве случаев успешно и без осложнений производится под одной лишь местной анестезией. У лиц же с неустойчивой психикой, тяжело переживающих предстоящую операцию, а также при сопутствующих заблеваниях, где требуется ограждение психики и сердечно-сосудистой системы от раздражений, связанных с операцией, применяется соответствующая премедикация.

Необходимыми инструментами являются небольшой шприц с длинной и тонкой иглой, шпатель, лучше угловой, для держания его самим больным, специальный распатор с заостренными, но не слишком острыми краями, кривые ножницы, миндаликовая или (при ее отсутствии) крепкая носовая проволочная петля, несколько кровоостанавливающих зажимов (Кохера и Пеана) разной величины и скальпель. Весьма желательны более совершенные инструменты, как, например, кривые кровоостанавливающие зажимы, зубчатые щипцы для захватывания миндалин, самоотсасывающий распатор, соединенный шлангом с аспиратором. Очень удобны специальные миндаликовые ножницы с удлиненными ручными концами и укороченными (искривленными) режущими, что позволяет производить ими и рассечение, и отслойку без затраты времени на смену необходимых в разные моменты скальпеля, распатора, куперовских ножниц.

Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок. Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.