о состоянии груза

_______________________________________ (место составления)

«___»__________20___г.

Комиссия, в составе _________________________________________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_____________________________________________________________________________

произвела осмотр груза, находящегося в вагоне (контейнере, автофургоне) №_________, поступившего по____________________ накладной №______ от «___»_________20__г.

 

Грузополучатель
(наименование организации (Ф.И.О. индивид. предпринимателя) и адрес)
Грузоотправитель
(наименование организации (Ф.И.О. индивид. предпринимателя) и адрес)
Станция отправления
Станция назначения

 

Дата подачи вагона (контейнера, автофургона) под разгрузку: «___»________20__г.

При осмотре установлено:

1. Состояние вагона (контейнера, автофургона)_____________________________________

2. Состояние пломб и описание оттисков__________________________________________

3. Результаты осмотра груза:

 

№ п/п

Наименование груза

Род упаковки

Кол-во мест

Вес, кг/ Объем, м. куб.

Раздел 1. Значится по документам:

Раздел 2. В действительности оказалось:

Раздел 3. В том числе поврежденных:

Раздел 4. Подробное описание состояния груза с указанием повреждения, порчи *,
количества недостачи или излишка массы, мест

Подписи, лиц участвовавших в составлении акта:

		Представитель грузополучателя
(подпись)	(Ф.И.О.)	(подпись)
(подпись)	(Ф.И.О.)	(Ф.И.О.)
(подпись)	(Ф.И.О.)

* Указать характер повреждения и его происхождение, т.е. носит ли оно следы свежего происхождения или повреждение старое, где находились поврежденные (подмоченные) места, имелась ли пустота внутри места и какого она была размера, какое количество штук или по весу могло поместиться груза в этой пустоте или поврежденных местах. При отсутствии же пустот или повреждений указать “Повреждений или пустот не было”.

Акт о состоянии груза   от «___» _________ 20____ г. № ____ получил: «___» _____20____г.		на основании
	(Ф.И.О.)		(доверенность/документ, удостоверяющий личность)