Лечение должно быть ранним и комплексным.

1.Постоянная готовность к оказанию помощи при кровотечении:

· достаточный запас средств для инфузионной терапии;

· наличие схемы оповещения и действий дежурного персонала в любое время суток;

· постоянная готовность операционного материала, оборудования.

2. Остановка кровотечения. Метод выбирается в зависимости от причины, объёма и скорости кровопотери, тяжести состояния больной. Главное условие остановка кровотечения - надежной и немедленной. М.б. оперативные вмешательства и сокращающие маточные средства.

3. Восстановление ОЦК. Пунктируют 2 вены или катетеризируют центральную вену. Вводят средства, сохраняющиеся в кровеносном русле и сохраняющие ОЦК.

Мониторинг инфузионной терапии. Основные задачи инфузионной терапии — восстановление и поддержание следующих показателей:

ü ОЦК;

ü транспорта кислорода и оксигенации тканей;

ü системы гемостаза;

ü температуры тела;

ü КОС и электролитного баланса.

Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 2–3 л за 5–15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульса, объёма диуреза. Инфузию начинают с введения средств, сохраняющихся в кровеносном русле и сохраняющих ОЦК. Альбумин, перфторан, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, свежезамороженная плазма. Показание для переливания свежезамороженной плазмы — замещение плазменных факторов свёртывания крови. Переливание эритромассы по показаниям.

Необходимо стремиться к уровню систолического АД 90 мм рт.ст. или 100 мм рт.ст. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно (250–500 мл за 10–20 мин) с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД.

Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока:

1. Оценить жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частота и характер дыхания, психический статус).

2. Сообщить ответственному дежурному врачу акушеру-гинекологу или заместителю главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитии геморрагического шока, мобилизовать персонал.

3. Поднять ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного возврата к сердцу.

4. Повернуть беременную на левый бок для предотвращения развития аортокавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

5. Катетеризируют одну – две периферические вены катетерами большого диаметра (№№ 14-16G).

При развитии геморрагического шока III-IV степени необходима катетеризация трех вен, при этом одна из них должна быть центральной.

6. Набирают 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержания гемоглобина и гематокрита; выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов.

7. Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин через носолицевую маску или носовую канюлю.

Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты — гематологи и прочие специалисты.

Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача.

Послеоперационная терапия. После остановки кровотечения интенсивную терапию продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей.

Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений ПОН.

Прогноз. При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 ч.

Профилактика. При взятии на учёт по поводу беременности выделяется ГПР по кровотечениям и госпитализация в 38 недель. Во время беременности профилактика и лечение анемии, профилактика слабости родовых сил. Дородовая госпитализация

 

Коллоидные растворы:

• Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Обладает выраженным гемодинамическим действием: устойчиво повышает ОЦК, длительно задерживается в кровяном русле, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, а также способствует улучшению микроциркуляции.

• Реополиглюкин — 10% раствор декстрана. Обладает примерно теми же свойствами, однако гемодинамические свойства выражены слабее, в то время как реологические более выражены. Обладает также дезинтоксикационным свойством. При переливании больших объемов снижается свертывающая активность.

• Желатиноль — 8% раствор частично расщепленного и измененного желатина, приготовленного на изотоническом растворе хлорида натрия. Быстро увеличивает объем циркулирующей плазмы, но очень быстро и выводится.

 

Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Восполнение кровопотери в основном за счет кристаллоидов приводит к нарушениям свертывающих факторов.

Кровезаменители — препараты крови.

• Белковые препараты. Альбумин выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровяное русло, и обеспечивает и гемодинамический, и реологический эффекты, а также дезинтоксикацию.

Протеин — изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулина). Способствует увеличению объема плазмы и улучшению микроциркуляции.

• Плазма бывает сухая или жидкая (нативная). В состав плазмы входит 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. Переливание плазмы проводится с учетом групповой принадлежности и резус-фактора. Сухая плазма разводится физиологическим раствором.

При переливании кровезаменителей могут быть анафилактические реакции.

• Консервированная донорская кровь. При геморрагическом шоке недостаточно переливания растворов и плазмы, необходимо также переливание крови. Это восстанавливает не только ОЦК, но и нарушения гемостаза. Консервированная донорская кровь — это цельная кровь с добавлением антикоагулянта.

При геморрагическом шоке переливают кровь, которая была заготовлена не ранее трех дней назад. Переливание крови проводится с учетом совпадения группы и резус-фактора. Обязательна проверка группы и резус-фактора, проведение проб на совместимость: холодовой, пробы с полиглюкином и биологической. Во время переливания необходимо своевременно выявить осложнения, на которые указывают озноб, сопровождающийся подъемом температуры, гиперемия кожи, кожный зуд, головные боли, боли в суставах, в спине, ломота, удушье, ухудшение гемодинамических показателей и диуреза, появление крови в моче. Эти проявления легче заметить, когда женщина в сознании. Гораздо труднее, когда женщина находится под наркозом или дремлет после операции. Поэтому имеет большое значение контроль пульса, АД, температуры, дыхания, почасового диуреза, срочный анализ мочи, необходимо следить за цветом кожных покровов.

• Эритроцитарная масса более концентрирована, чем консервированная кровь, и в большей степени устраняет гипоксию. Принципы подготовки к переливанию те же самые. Так же как и при переливании консервированной крови, возможны анафилактические осложнения.

• Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания.

Лекарственные назначения. Для снятия периферийного спазма применяются спазмолитики; для улучшения сердечной деятельности — сердечные гликозиды; в качестве противошокового средства применяется гидрокортизон; назначаются средства гемостатические, улучшающие микроциркуляцию, оксигенацию, для коррекции нарушений свертывания.

Уход. При таком тяжелом осложнении уход индивидуальный, женщина находится в операционной, а затем в палате для интенсивной терапии. Индивидуальный пост, постоянный контроль за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания, почасовым диурезом, температурой, состоянием кожных покровов. Для наблюдения за гемодинамическими показателями используются мониторы, для контроля за диурезом — постоянный катетер.

Для введения лекарственных средств используются постоянные катетеры, в том числе в подключичной вене. Проводится строгий учет вводимых растворов и лекарственных средств с указанием времени (как это делается в наркозной карте).

Проводится контроль за проявлениями кровоточивости или геморрагии: из матки и влагалища, послеоперационной раны, мест инъекций, наличие петехий, кровоизлияний на коже и слизистых.

Так как кровотечения чаще всего возникают в родах и после родов или требуют срочного оперативного вмешательства, то общий план наблюдения и ухода соответствует требованиям послеродового или послеоперационного периода.

Осложнения. При быстрой и массивной кровопотере и отсутствии адекватной помощи может быстро наступить остановка сердца. Патологические изменения при массивной кровопотере, даже после ее остановки, часто сопряженной с оперативными вмешательствами, и даже при проведении инфузионной и трансфузионной терапии, часто приводят к тяжелым и даже необратимым и смертельно опасным осложнениям. (Могут возникать осложнения вследствие инфузий и трансфузий, массивной лекарственной терапии.)

Возникает гипоксия, вызванная резким снижением гемоглобина, сердечной и легочной недостаточностью. Дыхательная недостаточность сопровождается учащением и нарушением ритма дыхания, цианозом, нарушением гемодинамики и изменениями психики. Крайне тяжелая легочная недостаточность называется «шоковое легкое». При этом осложнении наблюдается потеря эластичности легочной ткани, геморрагии, отек, ателектазы, гиалиновые мембраны, что можно охарактеризовать как респираторный дистресс-синдром.

Может развиться печеночная недостаточность («шоковая печень»), почечная недостаточность («шоковая почка»), нарушения свертывания, послеродовые инфекционные осложнения и др.

Более отдаленными последствиями могут быть хронические заболевания жизненно важных органов и послеродовые эндокринные заболевания.

В связи с применением хирургических операций для борьбы с кровотечением, в том числе удалением матки, возможна абсолютная утрата репродуктивной функции.

Реабилитация. Восстановление здоровья после такого тяжелого осложнения является длительным, требует больших усилий. Для физической реабилитации необходим целый комплекс мероприятий, который назначается врачами. В обязанности акушерки входит проведение контроля за выполнением программы реабилитации. Наиболее важным является восстановление функции легких, почек, так как после массивной кровопотери и реанимационных мероприятий вероятно развитие «шокового легкого» и «шоковой почки» с нарушением их функций.

В случае потери ребенка и тем более стойкой утраты репродуктивной функции необходимо оказание психологической поддержки. Акушерка должна помнить, что необходимо сохранение конфиденциальной информации, особенно в случае утраты женщиной репродуктивной функции.

Профилактические мероприятия необыкновенно важны. Гораздо безопаснее и эффективнее уделять больше внимания профилактическим мероприятиям, чем бороться с последствиями тяжелой кровопотери. Если кровопотеря превышает норму, необходимо срочно проводить лечебные мероприятия, не дожидаясь возникновения тяжелых осложнений. Акушерка точно так же, как и врач, отвечает за профилактическую работу.

Эта работа включает:

1. строгое выделение факторов риска по кровотечению и госпитализации яза 2 недели до родов;

2. обеспечение квалифицированного обслуживания в условиях интенсивного родильного блока с обязательным врачебным наблюдением для женщин с факторами риска по кровотечению;

3. постоянная готовность персонала на любом этапе к оказанию помощи при кровотечении;

4. согласованность действий персонала;

5. готовность необходимых медикаментов, инструментов, диагностического и реанимационного оборудования.