ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНКА, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ДО МОМЕНТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРОСТУДНЫЕ-частота заболеваний в возрасте: до 1 года-_____; с 1 года до 3 лет-____;сЗ лет до 7 лет-___; после 7 лет-_____. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ (указать, в каком возрасте): ветряная оспа - _; корь -____; скарлатина -____; коревая краснуха -___; эпидемический паротит-_______; менингоэнцефалит-_______; другие заболевания (указать)_____________________________ Состояние зрения_____________________________________ Состояние слуха_______________________________________ Заболевания ЛОРорганов (гланды, аденоиды, тонзилиты)______ Травмы головы (с указанием возраста)______________________ Находился ли в стационаре? (в каком возрасте)________________ С каким диагнозом?____________________________________ Другие заболевания____________________________________ Бывают ли подъемы температуры без видимых причин?_________ Изменяется ли у ребенка А/Д?____________________________ Отмечались ли у ребенка судороги? (указать возраст, частоту, при каких обстоятельствах)__________________________________ Состоит ли на диспансерном учете? (с какого возраста, у какого специалиста, с каким диагнозом)__________________________ Сон ребенка, нарушения сна____________________________ Энурез______________________________________________ Склонность к запорам_________________________________ Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин _______ СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА Ребенок желанный, нежеланный (указать)___________________ Возраст матери во время беременности_____________________ Какая по счету беременность_____________________________. Какие по счету роды___________________________________ Как протекали предыдущие беременности__________________ Чем завершались?_____________________________________ Как протекала настоящая беременность?_____________________ (норма, тошнота, рвота, повышение А/Д, ОРЗ, краснуха, грипп, прием лекарств, психические травмы, профессиональные вредности, ушибы плода, курение, прием алкоголя, токсикомания, возможности зачатия в состоянии алкогольного опьянения) (нужное подчеркнуть). Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношенные)? (подчеркнуть). Были применены: стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот плода (подчеркнуть). Ребенок родился: доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть). Особенности при рождении: асфиксия, родовая травма, гематома головы, обвитие пуповины вокруг шеи, предлежание плода - ягодичное, головное неправильное (подчеркнуть). Закричал сразу или нет?_________________________________ Были ли судороги? Как долго?____________________________ Вес при рождении?_____________________________________ Рост при рождении? _____________________________________ ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ Вегетативно-инстинктивная сфера Нарушение сна (неустойчивость ритма «сон-бодрствование», длительность сна, длительность периода засыпания и сна, засыпание лишь в определенных условиях, прерывистость сна днем). Ночные страхи._______________________________________________ Трудность взятия груди: задержка формирования автоматизма сосания; вялость, недостаточность времени сосания______________ Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин_______ Запоры, диарея__________________________________________ Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки (отсутствие реакции на физический дискомфорт)__________________________ Слабость аффективной реакции на человека, в том числе - на мать: а) Отсутствие позы готовности при взятии на руки б) Не тянулся на руки, не льнул, не обнимал в) Крик и сопротивление при пеленании Спокойный, беспокойный Пассивен на руках Ударял головой взрослого, который его держал Раскачивание в кроватке Другие виды стереотипной деятельности______________________ Страх работающих бытовых приборов __________________
|
