Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ




 

Занимаясь терапией пациентов с тяжелой психопатологией, в частности с пограничной и нарциссической патологией характера, я нашел эффективное сочетание некоторых принципов терапевти­ческого сообщества с интенсивной индивидуальной психотерапи­ей. Следующие особенности предложенного мной подхода соответ­ствуют принципам терапевтического сообщества. Это стремление к открытому исследованию всей социальной системы, в которой взаимодействуют пациенты и персонал; попытка создать функцио­нальную административную структуру неавторитарного типа, которая действительно позволяет исследовать процессы принятия ре­шения и ошибки в распределении обязанностей и выполнении своих задач как среди пациентов, так и среди персонала; большое значе­ние, которое придается исследованию реальной жизни пациента в отделении, рассматриваемой с точки зрения его социальной реа­билитации.

Тем не менее описываемый тут подход отличается от других мо­делей терапевтического сообщества тем, что он не основан на иде­ологии равенства пациентов и персонала в сфере функций. Он ог­раничивает полномочия сообщества, состоящего из пациентов и персонала, и передает больше власти в руки подгруппы персона­ла. Он не стремится насаждать вседозволенность как некую само­стоятельную ценность и с особым вниманием относится к преду­преждению и исправлению нечеткого распределения ролей, посто­янно стремясь оптимальным образом использовать человеческие ре­сурсы и финансы.

Когда налажены достаточно открытые каналы общения как между сотрудниками, так и между группой пациентов и группой персонала, можно исследовать межличностные конфликты, рождающиеся вокруг каждого пациента. Это существенным образом обогащает непосредственное понимание психопатологии каждого пациента. Фактически доступных сведений — особенно от пациентов с тяже­лыми формами отыгрывания вовне — мы получаем намного больше, чем получили бы за то же время в психоаналитическом исследова­нии при индивидуальной психотерапии. Интеграция этих сведений и понимания, полученного в результате индивидуальной и группо­вой психотерапии данного пациента, позволяет нам использовать всю социальную среду госпиталя в терапевтических целях.

Такой подход к терапии требует от каждого сотрудника, чтобы тот исполнял одновременно два рода функций. Первый связан с его умениями и профессиональной подготовкой. Сотрудник дол­жен взаимодействовать с пациентом в контексте конкретной цели, связанной с профессиональной спецификой, которая соответствует конкретному аспекту адаптации пациента к реальности. Вторая функция более личная: каждый сотрудник должен использовать свои естественные эмоциональные реакции на конкретного пациента для того, чтобы понять этот вид взаимоотношений и стоящие за эмоциями, рождающимися в социальном пространстве, фантазии. Эмоциональные реакции различных сотрудников на конкретного пациента должны быть диагностированы и помещены в общую кар­тину, которая в конечном итоге помогает понять главные конфлик­тные внутренние объектные отношения, активизировавшиеся у пациента в среде госпиталя.

Особая функция сестринского персонала заключается в создании и поддержке в отделении атмосферы дома. Специфические функ­ции терапевтических занятий (работы, обучения, творчества и от­дыха) состоят в том, что на них воспроизводятся основные сферы нормальной работы и отдыха вне дома. Особая функция психиатри­ческого социального работника — помощь пациенту в его взаимодействии с непосредственным социальным окружением, в частности с семьей. Кроме того, социальный работник создает мосты между жизнью в госпитале и внешним социальным окружением. Функция индивидуального и группового психотерапевта (чаще всего, хотя не всегда, ее исполняет психиатр или психолог) заключается в иссле­довании психопатологии пациента через развитие переноса и анализ переноса и ответного контрпереноса, проявляющихся в психотера­певтической ситуации и на всем социальном поле, окружающем пациента. И, наконец, функция психиатра, ответственного за пациента в госпитале, начальника отделения или же главного вра­ча (обычно, хотя и не всегда, принадлежащая психиатру с админи­стративной подготовкой) — это координация работы всего персона­ла, представителей разных дисциплин. Иными словами, он возглавляет междисциплинарную систему, ответственную за посто­янное углубление понимания пациента и за наблюдение над взаимодействиями пациента в социальном пространстве, что выполняет две задачи: позволяет приспособить программу реабилитации к нуждам данного пациента и дает в распоряжение индивидуального психоте­рапевта необходимую информацию.

Сразу возникает важная практическая проблема: должен ли или может ли один и тот же человек выполнять психотерапевтическую функцию и функцию управления (“госпитальная терапия”) или предпочтительнее разделить эти две задачи между двумя сотрудни­ками? В идеале лучше, когда эти функции выполняются разными людьми; тем не менее можно их совмещать на начальном этапе те­рапии в госпитале или даже какое-то продолжительное время. Не­обходимость адекватного с технической точки зрения обращения с психотерапевтическими взаимоотношениями (в частности, необхо­димость избегать отыгрывания вовне контрпереноса) и необходи­мость избегать авторитарного вмешательства в процесс принятия решений, касающихся конкретного пациента, создают дополни­тельные сложности при таком смешении ролей психотерапевта и администратора.

Для реализации предложенной модели терапии в госпитале необ­ходимы некоторые практические вещи, что заставляет нас углубить­ся в теорию организации службы помощи. Прежде всего, поскольку мы используем в терапевтических целях эмоциональные реакции сотрудников, подбор персонала необходимо производить не только на основании образования и умений, но и на основании некоторых особенностей личности. Сотрудник, работающий в таком отделе­нии, должен быть человеком открытым, который готов исследовать свои эмоциональные реакции на людей и свободен от тяжелой психопатологии, вызывающей нарушения во взаимодействии в неструк­турированных социальных условиях. Люди с выраженными парано­идными, истероидно-инфантильными или нарциссическими чертами характера являются неподходящими кандидатами для такой работы.

Во-вторых, важно, чтобы административная структура способ­ствовала открытому исследованию человеческих реакций; другими словами, нужна неавторитарная структура, не стремящаяся приме­нять наказания, открытая для разных мнений, сохраняющая ува­жение к человеку. Разумеется, некритичное и лишенное осужде­ния принятие всего, что делает сотрудник, наносит ущерб обучению и отбору персонала, а также оптимальному использованию рабо­чего времени. Я думаю, в этом состоит неразрешимое внутреннее противоречие рассматриваемой модели.

В-третьих, чтобы сотрудники могли открыто исследовать свои реакции на пациентов, им необходимо всегда социально адекватно вести себя с пациентами и четко разграничивать свою личность и свои профессиональные функции. Спонтанность и открытость во взаимодействии с пациентами не означает, что сотрудники должны рассказывать о своей личной жизни. Кроме того, личное простран­ство сотрудника защищено тем принципом, что все интерпретации эмоциональных реакций и поведения персонала ограничиваются исключительно комментариями о том, что происходит здесь-и-те­перь. Анализируя смысл реакции контрпереноса, мы остаемся на уровне его значения в сиюминутном контексте. Важно избежать любого исследования прошлого сотрудника, его эмоционального “обнажения” в качестве “модели”, которой мог бы подражать паци­ент. Эмоциональное обнажение сотрудника — вредная техника, которая способствует регрессии как группы пациентов, так и группы персонала и обычно ведет к негативным последствиям для всех. Четкие самоограничения, которые налагает на себя персонал сооб­разно своим ролям, контроль за выражением своих сексуальных и агрессивных потребностей и потребностей в зависимости — все это является дополнительной стороной их естественной и спонтанной реакции на пациентов, включая мгновенную обратную связь с со­общением о том, как общение и поведение пациента влияет на сотрудника. Такая установка персонала соответствует позиции тех­нической нейтральности, на фоне которой психотерапевт может исследовать перенос.

Можно исследовать смысл поведения пациента через анализ его взаимодействия со всеми сотрудниками при одном условии: персо­нал должен четко отделять функции поведения пациента здесь-и-теперь от значения его поведения с точки зрения предположитель­ных генетических, связанных с прошлым, мотивов. В противном случае гипотезы об истоках текущего поведения пациента, создан­ные неопытными сотрудниками, способствуют появлению псевдо­психоаналитического мышления и языка, в котором смешиваются конкретное, трудом добытое понимание и расхожие теории разви­тия. Такие гипотезы являются пародией на понимание.

Кроме того, хотя поведение пациента в отделении есть феномен общественный и каждая его грань доступна исследованию, но его общение со своим индивидуальным психотерапевтом есть феномен приватный, и эту приватность нужно уважать — за исключением некоторых случаев, которые открыто обговариваются в начале пси­хотерапии. Так, например, психотерапевт мог сказать пациенту: “Все, о чем мы с Вами будем разговаривать, останется между нами, за одним исключением. Если я почувствую, что Ваше поведение несет в себе опасность для Вас или для других, я вправе поделить­ся своими опасениями с другими сотрудниками, чтобы защитить Вас от последствий Вашего поведения. Разумеется, если возник­нет такая необходимость, я прежде всего сообщу об этом Вам”.

Таким образом, в предлагаемой мною модели общение между индивидуальным психотерапевтом и остальным персоналом имеет несимметричный характер, что защищает приватную жизнь паци­ента. На деле этот принцип соблюдается тем последовательнее, чем меньше у пациента выражено отыгрывание вовне, чем меньше его интрапсихический мир влияет на непосредственное социальное окружение и чем ближе он к выписке из госпиталя. И напротив, любая информация о взаимодействии пациента с терапевтической средой должна быть доступна индивидуальному психотерапевту (что обычно происходит через его общение с начальником отделения, с ответственным за программы терапии, с администратором) и включена посредством интерпретации в цельную картину материа­ла психотерапевтического сеанса.

Есть еще одно необходимое для применения данной модели тре­бование: нужно, чтобы четкие границы отделяли сферу власти со­трудников сообщества от сферы власти психотерапевта, иначе психотерапевт (обычно занимающий высокое положение в иерархии всей команды), психиатр-адиминистратор или ответственный за терапевтические программы смогут контролировать работу коман­ды. Когда существует нечеткость в структуре, принимающей реше­ния, это помогает пациенту косвенно контролировать социальное окружение с помощью своего психиатра или психотерапевта, что может стать основной ареной для отыгрывания вовне. Для предуп­реждения таких проблем необходимо четкое разграничение сфер власти между различными сотрудниками отделения, участвующими в терапии пациента, между лидерами разных групп и предста­вителями администрации.

 

Мисс Z. Пациентка двадцати с небольшим лет была “в чудесных отношениях” со своим психотерапевтом в госпитале, с которым обсуждала свои детские переживания. Содержание сеансов не имело почти никакого отношения к ее переживаниям, взаимодействию с людьми и поведению в отделении. Одновременно мисс Z. исполь­зовала относительно неопытного социального работника, женщи­ну, как своего посыльного и помощника. Ей, например, удалось заставить социального работника привезти ей какие-то материалы из местного колледжа. Медсестра, основной член команды, зани­мавшейся мисс Z., понимала, что та манипулирует людьми, и с помощью конфронтации поставила ее перед этим фактом. Тогда медсестра стала основным врагом пациентки, и мисс Z. потрати­ла много энергии на то, чтобы натравить на нее нескольких других сестер. Так мисс Z. успешно внесла расщепление в среду сотруд­ников, выражая этим свои нужды. Эмпатичная, понимающая мать (психотерапевт), враждебная мать (медсестра) и мать-служанка (со­циальный работник) позволяли мисс Z. сохранять равновесие.

Это случилось, когда директор отделения был в длительном отъезде, в связи с чем на обычных встречах персонала больше вни­мания уделялось административным вопросам. Когда директор вернулся, консультант доложил ему о создавшейся ситуации и было назначено специальное собрание персонала, посвященное терапии мисс Z. После собрания темы психотерапевтических сеансов изменились, переключившись с детских воспоминаний мисс Z. на то, что происходит сейчас в отделении. Мисс Z. стала интенсивнее и хаотичнее взаимодействовать со своим терапевтом, в отношениях появилась злость. Столкновения с медсестрой стали менее бурны­ми, поскольку сестра, теперь поддерживаемая другими медсестра­ми, продолжала настаивать на своем. Социальный работник, по­няв, что ее поставили в ложное положение, старалась помочь мисс Z. взять на себя ответственность за свою жизнь. МиссZ. в ответ сделала попытку избавиться от социального работника, но маневр не удался, поскольку другие сотрудники ясно дали ей по­нять, что ее взаимоотношения с социальным работником несут в себе проблему.

Когда различные задействованные в этом случае силы были про­анализированы и поняты в процессе психотерапии, а трансферентное по своей природе взаимодействие мисс Z. с персоналом ста­ло основной темой сеансов, частичные объектные отношения па­циентки можно было интегрировать, а ее защиты от амбивалент­ного отношения к матери подвергнуть проработке. Особенно интересны в приведенном случае следующие факты: медсестра мисс Z. сказала, что вела себя с нею жестче, чем с остальными паци­ентами, а социальный работник на собрании персонала прокоммен­тировала свое поведение так: “Вообще-то я обычно достаточно четко веду себя с пациентами и не позволяю с собою так обращаться. А тут, по непонятным мне самой причинам, заняла такую мягкую позицию”. Мы видим, как интрапсихическая жизнь пациентки воплотилась в межличностном пространстве отделения и вызвала конкретные реакции контрпереноса и заставила сотрудников играть комплементарные роли; анализ всего этого был необходим для нор­мального хода психотерапии.

 


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 232. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.023 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7