Основные этапы патогенеза
Первичен генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита (спектрина и анкирина), которые обеспечивают в норме его двояковогнутую форму
Аномальные белки обуславливают нарушение транспорта катионов, повышение активности «натрий - калиевого насоса», повышение проницаемости мембраны (калий покидает клетку, а натрий поступает в клетку, повышая ее гидрофильность)
Происходит активация гликолиза, повышение метаболизма липидов и фосфолипидов мембраны эритроцитов
Наступает дефектность ферментных систем эритроцита
Уменьшается образования АТФ (аденозинтрифосфата)
Регистрируется осмотическое набухание клетки, снижение осмотической стойкости эритроцитов, изменение объема клетки (стадия сфероцита-микросфероцита), с утратой способности к деформации, с несоответствием объема сфероцитов и капилляров синусов селезенки
Фагоцитарая гиперреактивность селезенки, метаболический стресс с пониженным снабжением эритроцитов глюкозой, уменьшением pH эритроцитов – с последующей трансформацией селезенки из «кладбища» в «бойню»
Анемия и гипоксия
Гиперцеллюлярная, гиперрегенераторная реакция костного мозга с ретикулоцитозом;
Усиленное образование и экскреция желчных пигментов (желчнокаменная болезнь). Рис. 1.29. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза Срок жизни эритроцитов в норме 80-120 дней, а при анемии Минковского-Шоффара -8-10 дней. Анамнез, клиника. В период криза характерна классическая гемолитическая триада: 1. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом – бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия, вялость, адинамия. 2. Желтушный синдром – желтушное окрашивание кожи (лимонный, шафрановый цвет), иктеричность склер, слизистой оболочки полости рта. 3. Спленомегалия. Возможна гепатомегалия – вследствие холестаза, холангита, частично - гемолиза. Функции печени обычно не нарушены. У 50% пациентов развивается желчнокаменная болезнь. Так же регистрируются синдромы: билирубиновой интоксикации: лихорадка, миалгии, артралгии, рвота, тошнота, потеря аппетита; синдром повышенной стигматизации (более 6-7 стигм): аномалии костной системы с нарушением процессов окостенения и расширением диплоэтических пространств (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, деформированные зубные дуги, широкая переносица, седловидный нос, синдактилия, полидактилия и т.д.). Задержка физического, психического развития. Исследования. Анализы, подтверждающие наличие гемолитической анемии: общий анализ крови с определением ретикулоцитов, биохимический анализ крови: «гемолитический комплекс», включающий определение билирубина и его фракций, гаптоглобина, свободного гемоглобина плазмы. Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии: осмотическая резистентность эритроцитов, морфологическая характеристика эритроцитов, эритроцитометрия и построение прямой Прайс-Джонса. Диагноз наследственного микросфероцитоза основан на совокупности данных генеалогического анамнеза, клинических проявлений и подтверждается результатами лабораторных исследований. Лабораторные исследования 1. общий анализ крови: анемия со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов; 2. по цветовому показателю: анемия нормохромная или гиперхромная; 3. по количеству ретикулоцитов: гиперрегенераторная (с высоким ретикулоцитозом более 5%); 4. по морфологии эритроцитов: микросфероцитарная (микросфероциты более 10-15%). 5. гематологический автоматический анализ: MCV (средний объем эритроцита) на нижней границе нормы; MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; RDV (показатель анизоцитоза) – в отсутствии гемолиза в пределах нормы, при кризе увеличивается. 6. Биохимической анализ крови: повышение общего билирубина (за счёт непрямых фракции), уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы. 7. Прочие необходимые методы исследования в алгоритме диагностики гемолитических анемий: сывороточное железо и сывороточный ферритин (в пределах нормы или повышен); прямая и непрямая проба Кумбса (отрицательна); гемоглобинемия (отрицательна); содержание в эритроцитах ферментов: Г6ФД, пируваткиназы и т.д. в пределах нормы; морфология гемоглобина (отсутствуют патологические формы) в пределах нормы; АсАт, АлАт, проба Вельтмана, сулемовая, тимоловая в пределах нормы. 8. Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная снижается (в норме гемолиз у здоровых детей начинается в 0,48-0,52% растворе NaCl, у больных в 0,6-0,7%,), максимальная повышается или в пределах нормы (гемолиз заканчивается у здоровых детей в 0,4-0,35% растворе NaCl, у больных в 0,3-0,25%). 9. Исследование мочи: уробилинурия - положительны качественная и количественная реакции; гемоглобинурия и желчные пигменты в моче – отрицательны. 10. Повышенный уровень стеркобилина (при исследовании его уровня в суточном количестве кала). 11. Пункция костного мозга: нормобластический тип гемопоэза, гиперплазия эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки. Лабораторными признаками внутриклеточного гемолиза являются: снижение гемоглобина, эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов и концентрации непрямого билирубина. Биохимическими признаками внутриклеточного гемолиза являются: повышение концентрации непрямого билирубина. Специфические параклинические маркеры анемии Минковского – Шоффара: микросфероцитоз в диагностически значимых цифрах и снижение минимальной осмотической резистентности. Дифференциальный диагноз наследственного микросфероцитозапроводят с другими гемолитическими анемиями (энзимодефицитные, иммунные, талассемия); гепатитами различной этиологии; гемолитической болезнью новорожденного; синдромом Жильбера. Табл. 1.78. Дифференциальный диагноз некоторых гемолитических анемий
Лечение. Задачи лечения в периоде обострения: 1)купирование анемического синдрома; 2) коррекция билирубиновой интоксикации; 3) профилактика осложнений. Схема лечения. Обязательные мероприятия: заместительная гемокомпонентная терапия, дезинтоксикационно-инфузионная терапия, глюкокортикоиды при апластическом компоненте криза, плазмаферез (по показаниям), профилактика осложнений. Вспомогательное лечение: диета, режим, спленэктомия. Режим – строгий постельный на весь острый период. Диета – стол № 5 (печеночный) по Певзнеру. В рацион включают продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречка) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед). Водный режим: обильное питье - 5% глюкоза, минеральная вода (боржоми, ессентуки №17, ессентуки №4), в зависимости от возраста до 1,5 л жидкости в сутки. Терапия периода гемолитического криза направлена на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений: 1. Заместительная гемокомпонентная терапия показана при снижении гемоглобина ниже 70 г/л. Используют эритроцитарную массу в дозе 5-10 мл/кг веса или отмытые эритроциты, детям раннего возраста, старшего - 100-200 мл. Во избежание изоиммунных реакций у детей раннего возраста переливание эритроцитарной массы проводят путем подбора по пробе Кумбса. 2. Дезинтоксикационно-инфузионная терапия, направленная на купирование билирубиновой интоксикации включает внутривенное капельное введение реополиглюкина, 5% или 10% раствора глюкозы. В капельницу могут быть добавлены: ККБ, цитохром или аскорбиновая кислота, мембраностабилизаторы: раствор витамина Е, рибоксин, эссенциале. Расчет вводимой жидкости согласно возрасту. Для профилактики дисхолии, дискинезии желчных путей, желчнокаменной болезни: спазмолитики и желчегонные, урсосан, одестон, но-шпа, аллохол, холосас, тюбажи, фолиевая кислота. Глюкокортикостероиды показаны только в тяжелых случаях, при арегенераторных, апластических кризах парентерально по 1-2 мг/кг до стабилизации криза (повышают выживаемость костного мозга в условиях гипоксии). Плазмаферез по показаниям. При синдроме эндогенной перегрузки железом и развитии трансфузионного гемосидероза показано проведение хелаторной терапии – десферал в суточной дозе 25-50 мг/кг в сутки в/в, п/к, в/м; эксиджад перорально в суточной дозе ориентировочно 40 мг/кг. Лечение в период ремиссии. Витаминотерапия – витамины Е, А, В5 и С внутрь в терапевтических дозах курсами по 10-14 дней 3-4 раза в год. Фитотерапия (печеночный сбор) в индивидуальном режиме 2-3 раза в год, курсом 3-4 недели. При холестазе и для профилактики желчнокаменной болезни – мисклерон, холестирамин, липоевая кислота (липомид) курсами по 1 мес. 2-3 раза в год. Гепатопротекторы: эссенциале, рибоксин. Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана спленэктомия. Оптимальный срок оперативного вмешательства в возрасте 5-10 лет. Показания к спленэктомии: частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторные; синдром гиперспленизма; выраженная хроническая гипербилирубинемия; желчнокаменная болезнь. Показания к эндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки: тяжелые формы заболевания, частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторного характера; выраженная гипербилирубинемия (риск развития билирубиновой энцефалопатии) у детей до 5 лет. Перед проведением хирургического вмешательства рекомендовано введение поливалентной пневмококковой вакцины, дополнительно рекомендована менингококковая вакцина. При невозможности вакцинации назначают бициллин-5 1 раз в месяц в/м в течение 5 лет. Осложнения. У детей старшего возраста возможно развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения пигментного обмена; гемосидероза; хронического гепатита; цирроза печени. В раннем возрасте возможна ядерная желтуха с неблагоприятным прогнозом. Прогноз. При рациональном ведении больного и своевременно проведенной спленэктомии вполне благоприятный для жизни. После спленэктомии вследствие развития вторичного иммунодефицита возможна склонность к инфекционным заболеваниям.
|
Гемолиз внутриклеточный (в селезенке)
