Клиника острого отравления

Опыт лечения больных с острым отравлением этиленгликолем позволяет выделить в клиническом течении интоксикации следующие периоды:

- начальный, или период опьянения с возбуждением и эйфорией;

- скрытый, или период мнимого благополучия, продолжительностью от 1 до 12 ч, иногда дольше;

- период основных проявлений интоксикации:

а) фаза преимущественно-мозговых нарушений;

б) фаза преимущественно поражения внутренних органов (особенно почек и печени) или гепаторенальная фаза - период обратного развития.

Больные в начальном периоде отравления этиленгликолем напоминают больных в алкогольном опьянении. Степень «опьянения» зависит от дозы принятого яда. Этиленгликоль, как двухатомный спирт, оказывает на организм в основном «спиртовое» действие цельной молекулой. В этот период наиболее благоприятно сказывается применение противоядий и методов форсированного удаления яда из организма, т. е. еще до окисления этиленгликоля с образованием более токсичных метаболитов. Продолжительность скрытого периода также зависит от дозы яда. Чем тяжелее отравление, тем короче скрытый период. В это время отравившийся чувствует себя здоровым, часто наступает сон.

Вслед за скрытым периодом развиваются основные симптомы интоксикации; они обусловлены, главным образом, поражением ядом головного мозга. У больных появляются общая слабость, головокружение, шаткая походка, головная боль, расстройство координации движений, тошнота, рвота (часто многократная), сильные боли в животе, в области поясницы, озноб. Боли в животе достигают такой интенсивности, а клиническая картина настолько сложна, что таких больных при неясном анамнезе нередко оперируют с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. В дальнейшем наступают депрессия, сноподобное оглушение, потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Лицо отравленного гиперемировано, одутловато, слизистые цианотичны. Кожные покровы влажные, холодные. Дыхание неправильное, иногда глубокое, шумное (типа Куссмауля), пульс вначале частый, затем редкий, удовлетворительного или слабого наполнения. Артериальное давление снижается. У части больных в коматозном состоянии встречаются ригидность затылочных мышц, патологический рефлекс Ьабинского, резкое снижение брюшных и кремастерных рефлексов. При тяжелых отравлениях часто наблюдается гемоконцентрация.

Если больной выживает, состояние его улучшается, а затем на 2-5-е сутки вновь ухудшается в связи с переходом в гепаторенальную фазу отравления. Это ухудшение в первую очередь связано с нарушением функции почек и печени. Вновь появляются и нарастают головная боль, общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области, повышается артериальное давление. Печень увеличивается в размерах. Диурез снижается вплоть до анурии. Моча низкого удельного веса, содержит белок, в осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, оксалаты. Развиваются острая почечная недостаточность и азотемическая уремия.

Выздоровление происходит медленно. После полиурической стадии востановление почечной функции наступает через несколько месяцев. Возможно и так называемое «выздоровление с дефектов», когда остается та или иная степень нарушения функции печени и почек.

При легких отравлениях этиленгликолем отмечается состояние легкого опьянения, скрытый период продолжительностью 8-12 ч и более. В дальнейшем клиническая картина ограничивается фазой легкого поражения мозга и общими симптомами интоксикации: головная боль, тошнота, однократная рвота, умеренные боли в животе, жажда, общая слабость. Значительных нарушений почечной функции не бывает. Возможна кратковременная токсическая нефропатия, характеризующаяся нерезко выраженными изменениями в осадке мочи.

При отравлениях средней степени тяжести более выражено опьянение короче скрытый период (6-8 ч). Более отчетливы симптомы токсического поражения мозга и внутренних органов. В дальнейшем развиваются токсическая нефропатия, кратковременная олигурия, возможно, с небольшим повышением остаточного азота крови (до 80 мг%), но без клинически выраженных признаков уремии. Не возникает необходимости применять экстракорпоральный гемодиализ.

При тяжелых отравлениях проявляется отчетливое опьянение. Скрытый период укорачивается до 1 -5 ч, иногда его может не быть или он протекает незаметно. После приема этиленгликоля больной засыпает и просыпается с выраженными симптомами интоксикации. Резко выражены мозговая и, если больной из нее выходит, гепато-ренальная фазы отравления. Развиваются тяжелая токсическая нефропатия, острая почечная недостаточность, азотемическая уремия. Возникают показания к применению искусственной почки.

Бывают случаи, когда мозговая фаза представлена слабо или практически отсутствует, а заболевание с конца 1-х на 2-е сутки после отравления проявляется в виде прогрессирующей тяжелой острой почечной недостаточности. У больных с уже имеющейся значительной гемоконцентрацией на 2-4-е сутки нередко определяется внутрисосудистый гемолиз.

В зависимости от характера патологического процесса в почках и их функционального состояния выделяют три степени токсической нефропатии: легкую, среднюю и тяжелую. Тяжелая степень нефропатии характеризуется синдромом острой почечной недостаточности (ОПН).

В клинике выделяют следующие стадии ОПН.

1. Начальная.

2. Олигоанурическая.

3. Стадия восстановления диуреза или полиурическая (ранняя,

поздняя).

4. Стадия выздоровления (или восстановительная).

1. Начальная стадия (или шоковая). Ограничена временем от момента воздействия яда (или возникновения шока, гемолиза, ожога и др.) до первых признаков острой почечной недостаточности. В этой стадии на первый план выступает клиническая картина основного процесса, являющегося причиной нефропатии (отравление этиленгликолем, хлорированными углеводородами и др.) Данную стадию называют еще шоковой.

Продолжительность начального периода колеблется от нескольких часов до 3-5 сут.

2. Олигоанурическая стадия. Наиболее ярко отражает клиническую картину острой почечной недостаточности.

После кратковременного улучшения в состоянии больного вновь (2-5-7-е сутки) наступает значительное ухудшение.

Диурез постепенно или внезапно уменьшается, достигая в отдельных случаях степени анурии. В этот период нарастают общая слабость, сонливость, головная боль. Появляются тошнота, рвота, боли в поясничной области и животе, одышка. Артериальное давление чаще повышается до 160-200/90-120 мм рт. ст.; в отдельных случаях АД существенно не меняется.

Несмотря на небольшое количество мочи, ее удельный вес довольно рано становится низким (1,008-1,012).

Наиболее объективными тестами недостаточности функции почек считают повышение уровня азотистых метаболитов, и прежде всего креатинина и мочевины, а также снижение ее индекса (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови). Снижение индекса мочевины ниже 10 свидетельствует о значительном нарушении функции почек.

Азотемия при ОПН связана не только с нарушением выделительной функции почек, но и с повышенным распадом тканевого белка.

Как следствие ОПН значительно нарушается электролитный состав крови: увеличивается содержание ионов К и Мg, а также сульфатных и фосфорных анионов (SO₄ и НР0₄) Первоначально развившийся алкалоз быстро сменяется ацидозом, который вызван гиперфосфатемией, гиперсульфатемией и накоплением промежуточных недоокисленных продуктов обмена веществ. К этим нарушениям вскоре присоединяются геморрагический диатез и анемия. Электролитные нарушения (гиперкалиемия), ацидоз, анемия, экзо- и эпдоинтоксикация приводят к миокардиодистрофии, сопровождающейся сердечной, преимущественно левожелудочковой недостаточностью (имеют значение гипертензия в системе большого круга кровообращения и повышенная нагрузка на левый желудочек). Крайняя степень сердечной недостаточности проявляется в виде отека легких. Отек нередко приобретает затяжное подострое•течение и плохо поддается терапии.

В развитии патологического процесса при ОПН большое значение имеет нарушение водного обмена, приводящего к гипергидратации тканей. Гипергидратация является как следствием нарушения выделительной функции почек и поступления избыточного количества жидкости в организм, так и понижения содержания белка в крови из-за выхода его в межуточную жидкость (вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов), а также поражения печени. Гипергидратация существенно ухудшает течение ОПН. Особенно заметно ее влияние проявляется в системе малого круга кровообращения. Отек межуточной ткани легких значительно ухудшает их вентиляционную способность, к сердечной недостаточности присоединяется дыхательная. Такой патологический процесс называют синдромом «водяного», «влажного» или «гипергидратированного» легкого. Наиболее объективно синдром «водяного» легкого можно установить при рентгенографии.

3. Стадия восстановления диуреза - полиурическая. На 5-7-е сутки диурез постепенно (иногда и быстро) нарастает и достигает 1500-2000 мл. Проба по Зимницкому свидетельствует о наличии гипо- и изостенурии. Удельный вес мочи колеблется в пределах 1008-1010. В ранний период, несмотря на увеличение диуреза, содержание остаточного азота в крови существенно не меняется, так как функциональная способность почек еще невелика. Они могут выделить из организма только продукты эндогенного распада. Состояние больного несколько улучшается. Сознание проясняется, рвота прекращается или становится реже. Начинает снижаться артериальное давление. Через 5-7 дней от начала восстановления диуреза функциональная способность почки значительно возрастает. Этот момент можно считать переходным от ранней полиурической стадии к поздней.

Суточный диурез достигает 3000-5000 мл. Несмотря на низкий удельный вес мочи, почкам удается вместе с жидкостью удалить из организма и большое количество азотистых метаболитов.

Остаточный азот в крови понижается. Постепенно исчезают и признаки уремии.

Продолжительность полиурической стадии колеблется от 3 недель до 2-3 месяцев.

Нужно иметь в виду, что в связи с большой потерей организмом воды, а вместе с ней и солей Мg и К (при одновременной задержке NaCI), может вновь ухудшится общее состояние. Появляются головные боли, бессонница, сердечная недостаточность, общая слабость, психические расстройства, кома и др. В этом же периоде нередко наблюдаются и инфекционные осложнения - пневмонии, ангины, паротиты и др.

4. Стадия выздоровления (восстановительная). Переход к этой стадии наступает постепенно через 1-2 месяца после отравления. К этому времени суточный диурез уменьшается до 1500-2000 мл, удельный вес мочи достигает 1,016-1,018. Однако проба по Зимницкому все еще показывает небольшие колебания удельного веса мочи (1,010-1,016).

Полное восстановления функции почки наступает значительно позже спустя 3-5 месяцев после отравления. Восстановление может быть и неполным из-за развития очагового нефросклероза. Эти очаги возникают на участках, где некроз канальцев был глубоким и сопровождался разрушением базальной мембраны. В таком случае говорят о «выздоровлении с ущербом».

Для острого отравления этилцеллозольвом характерны тяжелые поражения нервной системы, сопровождающиеся судорогами и параличами.

Хронические отравления этилцеллозольвом проявляются онемением языка, затрудненным дыханием, раздражением слизистых оболочек.

Диагностика острых отравлений этиленгликолем основана на учете всех признаков отравления:

- данные анамнеза; установление факта, что больной пил антифриз, тормозную или иную подозрительную жидкость; цвет, консистенция, вкус этой жидкости, для чего она предназначена; количество выпитой жидкости и др.;

- срочное исследование мочи и обнаружение в ней в значительном количестве характерных оксалатов кальция;

- периодичность и клинические особенности интоксикации;

- обнаружение этиленгликоля в биосредах.

Неотложная помощь:

Первая врачебная помощь: обильное зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд 30 г сульфата натрия. Внутрь 30 % раствор этилового спирта 50-100 мл, обильное питье. При коме - кордиамин 2-4 л, 10 % раствор кофеина 2 мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно.

Квалифицированная и специализированная помощь: внутривенно капельно 200-250 мл 5 % раствора этилового спирта на 5 % растворе глюкозе через каждые 4 часа или внутрь - 50 мл 30 % раствора этилового спирта каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток; внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (глюкоза - 5 % раствор 300 мл, 40 % раствор 50 мл, новокаин - 1 % раствор 50 мл), 300 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 50 мл 30 % тиосульфата натрия внутривенно, 10 мл 25 % раствора сульфата магния, эуфиллина 2,4 % раствор - 10-15 мл внутривенно, лазикс 100-200 мг внутривенно, витамины группы В и С внутривенно, хлорид или глюконат кальция по 10-20 мл 10 % раствора внутривенно повторно, сердечные гликозиды - по показаниям. Хороший эффект дает внутривенное введение 20 - 60 тыс. ед. контрикала на 400 мл физиологического раствора натрия хлорида.

С целью удаления яда из крови показан гемодиализ (в первые 6-8 часов) или операция замещения крови (в первые сутки).

При развитии острой почечной недостаточности с азотемической уремией - безбелковая диета, ограничение введения жидкостей до 500-800 мл в прием внутрь и внутривенное введение до 500 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, введение витаминов групп В и С, повторные промывания желудка. При креатининемии выше 750мкмоль/л и гиперкалиемии выше 6 мэкв/л показан гемодиализ, при отсутствии возможностей для его проведения - перитонеальный диализ (в более ранние сроки).