Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно- сосудис- тые, ише- мические	Легочные	Желудочно- кишечные	Психические	Другие
Расслаивающая аневризма аорты Перикардит Гипертро- фическая кардиомио- патия Аортальный стеноз Тромбоэмболия легочной артерии	Плеврит Пневмоторакс Пневмония Рак легкого	Заболевания пищевода: Эзофагит Спазм пище- вода рефлюкс-эзо- фагит Желудочно- кишечные и билиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика	Состояния бес- покойства: нейроциркуля- торная дистония гипервентиля- ция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффектные со- стояния (напри- мер, депрессия): соматогенный невроз психические расстройства депрессия	Грудная клетка: Остеохонд- роз грудного отдела позво- ночника Фиброзит Травмы ребер и грудины Грудинно- ключичный артрит Межребер- ная невралгия Опоясываю- щий лишай («до стадии высыпания»)

 

Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок. Ошибки при постановке диагноза стенокардии связаны как с гипер-, так и с гиподиагностикой.

Основные их причины – наличие атипичных форм клинических проявлений стенокардии, сочетание стенокардии с другой патологией, и, к сожалению, нередко – недостаточно полно собранный анамнез. Беглый и поверхностный расспрос не только удлиняет и усложняет процесс диагностики, но и предопределяет необходимость проведения дорогостоящих и обременительных для больного исследований.

Выявление при расспросе и осмотре больного повышенной раздражительности, невротизации, сердцебиений, общей слабости, гипергидроза ладоней, температурного градиента, колющих или ноющих болей в области сердца (мгновенных или длительных) позволяет практически сразу отвергнуть диагноз стенокардии и думать о кардиалгии, обусловленной дисгормональными расстройствами или нейроциркуляторной дистонией. Постоянный характер болей, изменение их окраски при смене положения тела, движениях шеи или конечностей, выявление болезненности в процессе пальпации грудной клетки (межреберных промежутков, мышц, точек выхода паравертебральных нервов), отсутствие эффекта от нитроглицерина указывают на заболевания костно-мышечной системы грудной клетки.

К болям в области сердца (кардиалгиям) следует относить болевые ощущения обычно малой или средней интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного промежутка времени; локализуются в прекардиальной области или за грудиной, иррадиируют в левую руку, левую лопатку. Боли могут быть различного характера - тупые, ноющие, сжимающие, схватывающие, давящие; постоянные, периодические и приступообразные. Чаще всего боли возникают в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Обычно боли купируются нитроглицерином, валидолом или "сердечными каплями" - валерианой, пустырником, валокордином, корвалолом.

В пользу "сердечной" природы болей говорит их сочетание с другими жалобами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы - одышкой, сердцебиением, ощущением перебоев, вегетативными нарушениями. Клинические особенности болей в области сердца во многом объясняются механизмом их развития.

Во-первых, боли возникают вследствие ишемии миокарда, которая в свою очередь обусловлена уменьшением коронарного кровотока при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, тахикардии, повышении артериального давления. Вследствие ишемии в определенных участках миокарда увеличивается содержание недоокисленных продуктов, возникает местный ацидоз. Раздражаются интерорецепторы (осморецепторы, хеморецепторы, барорецепторы), которые дают начало дуге болевого рефлекса. В силу этого для коронарогенных болей характерны приступообразность, возникновение при ходьбе, эмоциональных расстройствах, прекращение болей в покое, быстрое купирование их нитроглицерином.

Второй механизм болей обусловлен накоплением в миокарде продуктов нарушенного метаболизма вследствие воспалительных, дистрофических, дегенеративных изменений, гипертрофии мышц, при лекарственных воздействиях. Эти вещества играют роль алгетиков, которые раздражают интерорецепторы миокарда. Боли в этих ситуациях длительные, охватывают широкую зону, нитроглицерин их обычно не купирует. Третий механизм болей при заболеваниях сердца - воспалительные изменения в перикарде. В нижней части париетального листка перикарда имеются болевые нервные волокна, входящие в состав диафрагмаьлных нервов. Эти рецепторы раздражаются при трении "шершавых" вследствие выпадения фибрина листков перикарда друг от друга. При этом боли обычно длительные, локализуются за грудиной, усиливаются при дыхании, кашле. Они не купируются нитроглицерином, могут ослабевать после назначения аналгетических препаратов.

Четвертый механизм болей обусловлен снижением "порога болевой чувствительности" в центральных отделах ноцицептивной системы, когда "нормальные" импульсы от сердца вызывают болевые ощущения. Такого типа боли возникают при функциональных нарушениях (нейроциркуляторная дистония). Это могут быть тупые, ноющие, длительные боли, или короткие "секундные" колющие боли, не связанные с физической нагрузкой, иногда после нагрузки боли ослабевают. Боли сопровождаются повышенной утомляемостью, бессонницей, иногда субфебрилитетом.

К признакам, позволяющим отнести боли к кардиалгиям, относятся прекардильная или загрудинная локализация, широкая зона болевых ощущений; сжимающие, давящие, ноющие боли; возникновение болей в связи с нагрузкой, отрицательными эмоциями; иррадиация в левое плечо, левую руку, левую лопатку; купирование боли нитрогличерином, валидолом, "сердечными каплями" - валокордином, корвалолом. Для коронарогенных болей более или менее характерными разграничительными признаками являются: приступообразное возникновение болей; связь с физической нагрузкой, особенно с ходьбой; прекращение болей в покое, купирование их нитроглицерином. Как видно из перечисленных критериев, среди них нет каких-либо объективных, физикальных, основную дифференциально- диагностическую информацию даёт расспрос пациента. Синдром хронических болей в области сердца - заболевания лёгких и плевры. О заболеваниях лёгких и плевры следует думать, если боли возникают остро, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, не имеют чёткой иррадиации. Чаще всего они сопровождаются другими признаками поражения дыхательной системы- кашлем, отделением мокроты, кровохарканьем, одышкой. При физическом исследовании удаётся выявить ряд симптомов, характерных для "лёгочной" патологии - влажные хрипы, шум трения плевры, изменения перкуторного тона. Трахеит - боли при этом заболевании локализуются за грудиной, часто бывают жгущими или саднящими. В отличии от стенокардии боли не возникают приступообразно, они всегда сопровождаются кашлем, который усиливает боли. Имеет значение то, что клиника трахеита как бы присоединяется к клиническим проявлениям гриппа, ОРЗ. Объективные данные очень скудные, в случаях упорных болей необходимо выполнять рентгенологическое исследование и трахеобронхоскопию.

Частой причиной левосторонних болей в грудной клетке являются поражения плевры (сухой плеврит, начальные стадии экссудативного плеврита, первичные и метастатические опухоли плевры). Болевой синдром редко является ведущим в клинике этих заболеваний. Доминируют такие жалобы как кашель, одышка. Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле. В большинстве случаев отчётливо выявляется основной симптом - шум трения плевры, а при накоплении жидкости - развёрнутая клиника синдрома наличия жидкости в полости плевры. При воспалительных заболеваниях плевры быстро снимают боль нестероидные противовоспалительные средства; при упорных, нарастающих болях необходимо заподозрить опухоль. На ЭКГ очаговых изменений в миокарде не определяется.

Нередко причиной болей являются острая пневмония и инфаркт-пневмония. Боли в грудной клетке при этих заболеваниях также обусловлены сопутствующим плевритом, клинически очень сходны. Для обеих заболеваний характерны острое начало, лихорадка, кашель и объективные признаки - укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.

У больных инфаркт-пневмонией может быть кровохарканье, на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование грудной клетки.

Бронхогенный рак лёгкого иногда протекает с длительными непрерывными болями в грудной клетке, которые не связаны с актом дыхания. Бывают также кашель, кровохарканье. На ЭКГ патологии нет или регистрируются неспецифические изменения. Рентгенологическое и бронхологическое исследования позволяют поставить правильный диагноз.

Синдром хронических болей в области сердца - заболевания пищевода Нередко боли за грудиной возникают при заболеваниях пищевода. Для них характерно возникновение во время еды, при прохождении пищи по пищеводу, сочетание болей с дисфагией, изжогой, отрыжкой, облегчение после приёма соды, переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Практически все наиболее распространённые заболевания пищевода могут быть причиной болей за грудиной и нередко симулируют стенокардию. Особенно это касается диафрагмальной грыжи, когда в пищеводном отверстии диафрагмы периодически ущемляется пищевод или проксимальный отдел желудка. Боль при этом возникает приступобразно, локализуется в нижней трети грудины, нередко иррадирует в левое плечо и лопатку. Диафрагмальную грыжу следует заподозрить, если боли закономерно появляются в горизонтальном положении больного, уменьшаются или исчезают в вертикальном положении, после приёма соды и последующей отрыжки или срыгивания. Диагноз верифицируют с помощью рентгенологического исследования пищевода и желудка, но при этом терапевт должен нацелить рентгенолога на подозреваемую патологию с тем, чтобы обследование больного проводилось не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

Часто причиной болей за грудиной является рефлюкс-эзофагит, боли в этом случае обусловлены спастическим сокращением пищевода чаще всего при прохождении пищи. Это главный дифференциально-диагнастический признак рефлюкс-эзофагита - появление болей во время приёма пищи или вскоре после него. Кроме того для этого заболевания характерна упорная изжога, которая возникает в горизонтальном положении больного, вечером, часто во время сна, при работе с наклоном туловища вперёд. Боль купируется приёмом соды или других антацидов. Диагноз устанавливается рентгенологически (исследование больного в горизонтальном положении выявляет признаки недостаточности кардии) и эндоскапически. Часто рефлюкс-эзофагит сочетается с диафрагмальной грыжей.

Опухоли пищевода, чаще всего рак могут обусловить весьма интенсивные, вначале периодические (во время еды), а затем и постоянные боли за грудиной с иррадиацией в спину. Болевому синдрому обычно предшествует и его сопровождает дисфагия, вначале появляются затруднения при прохождении плотных пищевых продуктов, затем жидкостей. Диагноз верифицируется с помощью рентгенологического исследования пищевода и эзофагоскопии.

Похожая клиника нередко бывает при ахалазии пищевода (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода). Диагноз ставится на основании характерных рентгенологических признаков - бариевая смесь длительно задерживается в пищеводе, кардиальный отдел сужен, а выше лежащие отделы расширены.

Для дифференциации с раком кардиального отдела пищевода проводится фармакологическая проба с нитроглицерином, приём 1-2 таблеток устраняет кардиоспазм и бариевая смесь как бы проваливается в желудок.

Функциональный эзофагоспазм - проявляется болями за грудиной, они не всегда возникают во время еды, часто снимаются нитроглицерином, что, естественно заставляет предполагать стенокардию. Разграничительным признаком является сочетание боли с дисфагией, которая также имеет функциональный генез. Затруднения при глотании возникают во время приёма жидкости, твёрдая пища проходит хорошо. Боль и дисфагия усиливаются от холодных блюд и напитков. Электрокардиограмма в покое не изменена, нагрузочные и фармакологические пробы отрицательные.

Рентгенологически и эндоскопически органической патологии пищевода не выявляется, но при рентгеноскопии можно видеть его спастические сокращения, чаще всего спазм проходит быстро, но иногда для дифференциации с органическими причинами приходится прибегать к фармакологическим пробам с атропином или нитроглицерином, которые купируют спазм.

Синдром хронических болей в области сердца - заболевания позвоночника, мышц и нервов передней брюшной стенки. Для этих заболеваний характерны постоянная локализация боли, небольшая в большинстве случаев интенсивность болей, связь их с напряжением соответствующих мышц, движениями, положением тела. Положительны симптомы натяжения, боли усиливаются после воздействия на тригерные точки. Остеохондроз позвоночника. Боли в области сердца возникают при поражении нижнешейных /С 4 - С 7 / и верхних грудных /Д 1 - Д 5 / позвонков. Чаще всего боли длительные, постоянные в течение дня, локализуются в области сердца или за грудиной. Иногда боли возникают поначалу внезапно, довольно интенсивные, стихают постепенно в течении 1-1,5 часов. В отличие от кардиалгий - коронарогенных и некоронорогенных - боли возникают и усиливаются при длительном неудобном положении тела, резком повороте или запрокидывании головы, изменениях положения тела, резких движениях левой рукой. Боли часто появляются в положении лёжа в мягкой постели; иногда при переносе в одной руке достаточно тяжёлого груза.

Эффект нитроглицерина неотчётливый; боли исчезают или уменьшаются после приёма анальгетиков. Необходимо при объективном исследовании попытаться выявить т.н. симптомы натяжения и проверить, нет ли болей при воздействии на тригерные точки или зоны. Симптомы натяжения считаются положительными, если боли появляются во время горизонтального вытягивания руки больного в то время как голова повёрнута максимально в противоположную сторону; при отведении обеих рук кверху и назад; при давлении на голову вертикально сверху вниз.

Тригерными зонами являются остистые отростки поражённых позвонков - надавливание на них вызывает боли. Диагноз остеохондроза должен быть подтверждён рентгенологически. Признаками остеохондроза являются: уменьшение высоты дисков, их объызвествление, уменьшение высоты тел позвонков, остеофиты, сколиоз, грыжи Шморля. Рентгенологическое исследование с большой долей вероятности позволяет исключить такие формы поражения позвоночника как туберкулёз, сифилис, метастазы злокачественных опухолей. Электрокардиограмма в покое у больных остеохондрозом может быть нормальной. Иногда определяются двухфазные или отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, при назначении в острых наблюдениях калия эти изменения на время исчезают. Нагрузочные пробы обычно отрицательные.

Синдром передней грудной стенки. Проявляется тупыми длительными болями в передней грудной стенки с обеих сторон или только слева. Боли поверхностные, постоянные в течение дня, не купируются нитроглицерином, уменьшаются после применения тепла, горчичников, массажа. Пальпация мышц передней грудной клетки иногда резко болезненна.

Данный синдром развивается чаще всего после интенсивной физической нагрузки у мало тренированных людей, в этих ситуациях боли возникают обычно через 4-6 часов после нагрузки и достигают максимума на 2-3 сутки. Иногда такой синдром наблюдается по окончании острого инфаркта миокарда или через несколько недель, тогда необходимо дифференцировать с пролонгированным болевым синдромом коронарного генеза или рецидивом инфаркта. Основное значение в дифференциальной диагностики в этих случаях будут иметь данные динамического электрокардиографического исследования, динамика ферментных и острофазовых показателей.

Синдром передней лестничной мышцы – возникает при патологической гипертрофии передней лестничной мышцы. Для данного синдрома довольно характерно ослабление и асимметрия АД и пульса на пораженной стороне. В клинике могут быть мигренеподобные головные боли, нарушения сна, кохлео-вестибулярные, зрительные нарушения. Клиника обусловлена сдавлением позвоночной артерии и нерва.

Фибромиозит - вызывает длительные, достаточно интенсивные боли в левой половине грудной клетки в случае локализации в межрёберных мышцах. При пальпации межрёберий выявляются резко болезненные плотные узелки.

Опоясывающий лишай - вирусное поражение одного-двух симпатических ганглиев и связанных с ними периферических нервов. Появляются жгучие, интенсивные, длительные с периодическими усилениями боли по ходу одного или двух межрёберных нервов от позвоночника до средней линии тела спереди. Боли усиливаются при наклоне туловища в больную сторону, при пальпации по ходу межрёберного нерва, особенно в паравертебральной, аксилярной областях и у грудины. В случае левосторонней локализации патологического процесса до высыпания пузырьков приходится дифференцировать с заболеваниями сердца и плевры.

Синдром кардиалгии - собирательное понятие, характеризующее все боли в рудной кардиальные и экстракардиальные причины болей в левой половине грудной клетки.

К экстракардиальным причинам относят: заболевания периферической нервной системы и мышц, патологию ребер, группа заболевания органов брюшной полости, заболевания легких, плевры и средостения, некоторые нарушения обмена веществ и патология эндокринной системы.

В патогенезе стенокардии имеет значение:

-рефлекторные боли при поражении нервных корешков;

-симпаталгии – боли без строгой локализации.

Они возникают часто без определенной внешней причины, часто ночью, носящие жгучий характер, колющий. Режущий характер. Зона их иррадиации соответствует зоне иннервации определенного узла СНС. Часто сопровождаются вегетативными проявлениями (покраснение, побледнение, потоотделение, асимметрия АД), т.е. это ирритативные боли.

-боли вследствие сдавления, воспаления или отека нервных корешков (при остеохондрозе, миозитах, невритах и т.п.).

Межреберная невралгия - самостоятельно встречается редко. Часто сочетается с выраженным остеохондрозом соответствующего отдела позвоночника, характеризуется опоясывающим характером. локализованным строго по межреберьям.