Мочегонные средства

Основное значение в распределении и обмене воды принадлежит электролитам, особенно натрию. Баланс электролитов находится под контролем гормонов коры надпочечников (прежде всего — альдостерона) и антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина). Задержка воды с образованием отеков происходит при нарушениях кровообращения, заболеваниях почек, печени, при эндокринных заболеваниях (гиперальдостеронизм, гипотиреоз). Ведущую роль в развитии отеков играет первичная задержка натрия, которая приводит к повышению осмотического давления и вторичной задержке воды в тканях. Поэтому назначение диуретиков прежде всего преследует цель удалить избыток натрия. Для понимания МД диуретиков необходимо знать механизмы мочеобразования. Оно складывается из трех процессов: фильтрация, реабсорбция и секреция.

Фильтрация происходит а клубочках. Фильтрации подвергается почти вся плазма крови, за исключением веществ, которые не проходят через калиллярную стенку (белки, липиды). Она зависит от гидростатического давления крови (при снижении АД ниже 40 мм рт. ст. она прекращается), онкотического давления и количества функционирующих клубочков. За сутки фильтруется около 150 л воды и 1200 г натрия.

Секреция представляет активный процесс выделения в просвет каиальцев некоторых метаболитов (мочевая кислота, калий и др.), многих ЛВ (пенициллииы, сульфаниламиды и др.) и имеет обменный характер. Она осуществляется транспортными системами и требует затраты энергии.

Реабсорбция (обратное всасывание) происходит в канальцах. В норме реабсорбируется 99% первичной мочи, следовательно, из 150 л в виде мочи выделяется лишь около 1,5 л воды и 5 г натрия. Реабсорбция осуществляется против концентрационною градиента и идет с затратой энергии. Даже небольшое угнетение реабсорбции приводит к значительному усилению диуреза. Реабсорбция является главной точкой приложения действия диуретиков.

Клетки почечного эпителия имеют 2 мембраны: одна (базальная) обращена в сторону паренхимы, другая (апикальная) — в сторону просвета канальца. Натрий реабсорбируется в проксимальных канальцах (активно и пассивно), в восходящей части петли Генле и в дистальных каиальцах. Реабсорбция натрия через апикальную мембрану идет по концентрационному градиенту и не требует затрате энергии, через базальную — против градиента концентрации, следовательно, с затратой энергии. Ее источником является окисление и анаэробный гликолиз. Энергия аккумулируется в виде АТФ. Главную роль а переносе натрия через базальную мембрану играет Na+, К+ — аденозинтрифосфатаза, обеспечивающая расщепление АТФ.

Хлориды реабсорбируются пассивно в проксимальных канальцах, активно — в восходящем колене петли Генле. Вода реабсорбируется только пассивно вслед за натрием, в основном, в нисходящем колене петли Генле и в дистальных канальцах. Ее реабсорбцию регулирует вазопрессин, который влияет на проницаемость мембран. Калий почти полностью реабсорбирует в проксимальных каиальцах, а выделяется путем секреции в дисталъных каиальцах с помощью активного транспорта через базальную мембрану и пассивно через апикальную мембрану. Реабсорбция натрия и калия регулируется альдостероном.

Диуретического эффекта можно достигнуть следующими путями: 1) угнетением механизмов активного транспорта через базальную мембрану; 2) уменьшением проницаемости апикальной мембраны; 3) увеличением проницаемости апикальной мембраны для пассивного тока натрия; 4) повышением осмотического давления в просвете почечных канальцев; 5) воздействием на гормональную регуляцию реабсорбции натрия, калия и веды.

Существуют разные классификации диуретиков. По направленности действия их можно разделить на следующие группы: 1) ЛС, угнетающие функцию эпителия канальцев — а) тиазидные (дихлотиазид, циклометиазид) и нетиазидные (фуросемид, клопамид, оксодолин, диакарб, кислота этакриновая) диуретики; б) органические соединения ртути (меркузал, промеран, новурит); в) ксантины (тамисал, эуфиллин); г) производные птеридииа (триамтерен); 2) антагонисты альдостерона (спиронолактон); 3) осмотические диуретики (маннит, мочевина); 4) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид); 5) средства растительного происхождения (листья толокнянки, хвощ полевой, березовые почки, ягоды можжевельника и др.).

Эффективность диуретиков — зависит от того, на какой отдел нефрона они действуют. По локализации действия различают: 1) диуретики, действующие преимущественна на клубочки и увеличивающие скорость и объем фильтрации (сердечные гликозиды, эуфиллин, темисал); 2) на проксимальные канальцы (диакарб); 3) на петлю Генле (дихлотиазид, циклометиазид, клопамид, оксодолии — иа кортикальный сегмент; фуросемид, этакриновая кислота, ртутные диуретики — на всем протяжении петли); 4) на дистальные канальцы (слиронолактон, триамтерен, амилорид).

Самыми сильными диуретинами являются препараты, действующие на всем протяжении петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота, ртутные диуретики), где происходит основная реабсорбция натрия и хлора. Диуретинами средней силы считают препараты, действующие в кортикальном отделе петли Генле (тиазидные и нетиазидные диуретики). К относительно слабым диуретинам относятся препараты, действующие преимущественно на клубочки, проксимальные и дистальные канальцы. Осмотические диуретики действуют на протяжении всего канальца, но их эффект зависит от степени дегидратации тканей и может быть сильным, средним и даже слабым.