Раздел 3. Туляремия

3.1 Туляремия – острая инфекционная болезнь зоонозной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитами, разнообразием симптомов и доброкачественным течением.

Этиология. Возбудителем туляремии является Fransisella tularensis, входящая в семейство Brucellaceae, отряд Eubacteriales. F.tularensis представляет собой мелкую палочку размером 0,2-0,7 мкм, которая в культуре часто принимает форму коккобактерии или кокка, грамотрицательна, не подвижна. На основании различий в вирулентности, способности ферментировать глицерин и наличия цируллинурендазы различают три географических варианта возбудителя туляремии –голарктический, среднеазиатский, неарктический. Возбудитель туляремии характеризуется относительно высокой устойчивостью во внешней среде. В почве сохраняется от 2 недель до 2 месяцев и дольше, в воде – до 3 месяцев, в шкурках павших животных – до 1 месяца, в зерне и соломе в зависимости от температурных условий – от 3 недель до 6 месяцев. На пищевых продуктах (молоко, хлеб, мясо) F.tularensis остается жизнеспособной от 8 до 30 дней. Возбудитель туляремии хорошо переносит высушивание и низкие температуры. В тушках замороженных грызунов может сохраняться месяцами. Микроорганизм весьма чувствителен к высокой температуре – погибает при 60°С в течение 5-10 минут. Препараты, широко применяемые в дезинфекционной практике, в обычных рабочих концентрациях быстро убивают возбудителя туляремии.

3.2 Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. В естественных условиях возбудитель туляремии сохраняет себя как биологический вид в результате циркуляции (паразитирования) в популяциях различных видов животных. Основное значение в поддержании циркуляции возбудителя туляремии имеют грызуны – обыкновенные полевки, водяные крысы, домовые мыши, а также зайцы, ондатры, хомяки и другие животные. У животных как источников инфекции заболевание может протекать с выраженными клиническими проявлениями или ограничиваться носительством. Грызуны, больные туляремией, выделяют возбудителя в течение всего периода заболевания, которое может заканчиваться у них гибелью. Среди животных распространение возбудителя туляремии осуществляется трансмиссивным и фекально-оральным механизмами передачи. При трансмиссивном механизме передачи переносчиками F.tularensis являются кровососущие насекомые – комары, слепни, а также иксодовые, аргасовые и гамазовые клещи. В организме комаров и слепней возбудитель туляремии сохраняется в течение нескольких недель, в организме клещей может переживать пожизненно. При фекально-оральном механизме передачи среди грызунов возбудитель распространяется посредством загрязненных их выделениями воды и кормов, а также при поедании трупов павших животных.

Механизм заражения. Для возбудителя туляремии характерна множественность путей проникновения в организм человека. Значение имеет прежде всего заражение через поврежденную кожу и слизистые в результате контакта с больными животными, их тушками во время охоты или разделки. К этой же разновидности механизма заражения относится и заражение посредством контакта с водой открытых водоемов, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов. Трансмиссивный механизм заражения реализуется с участием кровососущих переносчиков (комаров, слепней, клещей) при внедрении человека на территорию природного очага. От вида переносчиков зависит локализация укусов, место проникновения возбудителя в организм человека и, следовательно, локализация местных патологических процессов – язвочек (комары – открытые участки тела, клещи – закрытые). Употребление воды и пищевых продуктов, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов, обусловливает пероральное заражение, в процессе которого возбудители внедряются через слизистые оболочки ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. При обмолоте зерновых, хранящихся в скирдах, уборке сена, соломы, пересыпании зерна, переборке овощей, загрязненных выделениями больных грызунов, человек заражается главным образом воздушно-пылевым путем.

Восприимчивость и иммунитет. При заражении людей контактным (через кожные покровы) или воздушно-пылевым путем для развития заболевания достаточно, чтобы в организм проникли десятки микробных клеток возбудителя туляремии. Пероральное заражение приводит к заболеванию при проникновении гораздо более высокой дозы F.tularensis – 10⁸ микробных клеток. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный и продолжительный иммунитет.

3.3 Профилактика. Комплекс мероприятий по профилактике заболевания туляремией людей на территории природных очагов включает: предупредительные и истребительные дератизационные и дезинсекционные мероприятия в зависимости от эпидемической и эпизоотической обстановки; защита водоисточников, пищевых продуктов и сельскохозяйственного сырья от грызунов; своевременное проведение агротехнических и общесанитарных мероприятий на полях и в населенных пунктах; использование индивидуальных средств защиты органов дыхания при выполнении сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием; защита от укусов кровососущих насекомых; соблюдение санитарно-гигиенических и технологических требований при охоте и разделке тушек диких животных (зайцы, ондатра, грызуны); санитарно-просветительная работа.

Высокой эпидемиологической эффективностью обладает вакцинопрофилактика туляремии, проводимая живой туляремийной вакциной. Вакцина была предложена в 40-е годы Н.А.Гайским и Б.Я.Эльбертом. Широкая плановая иммунизация против туляремии сыграла решающую роль в резком снижении заболеваемости этой инфекцией. Вакцинация против туляремии может использоваться и как мера экстренной профилактики при активизации природных очагов и появлении заболеваний среди людей. Охват вакцинацией 80-90% населения приводит в течение двух недель к полному прекращению заболеваний туляремией людей, независимо от эпизоотической ситуации.

3.4 Противоэпидемические мероприятия. Больной туляремией эпидемической опасности для окружающих не представляет, поэтому госпитализация имеет только клиническое значение. По месту жительства больного проводятся дератизационные, дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия. Лица, которые проживают или были в условиях, одинаковых с заболевшим туляремией, подлежат медицинскому осмотру, у них собирается эпидемиологический анамнез и устанавливается медицинское наблюдение в течение 2-3 недель. С целью раннего выявления заболевших, а также ретроспективной диагностики туляремии и определения прививочного статуса применяют кожно-аллергическую пробу с тулярином (туляремийным аллергеном). Внутрикожная проба с туляремийным аллергеном дает положительный результат на 3-5 день заболевания туляремией. Лица, переболевшие туляремией, реагируют положительно на кожно-аллергическую пробу до 30 лет и более. Положительные реакции на туляремийный аллерген у привитых отмечаются в конце первой недели и сохраняются в течение 5-6 лет после прививки.