Раздел 2. Чума

2.1 Чума – острая конвенционная инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, поражением лимфатической системы, тенденцией к септицемии.

Этиология. Возбудитель чумы – Yersinia pestis, согласно совре­менным представлениям, признан как самостоятель­ный вид рода Yersinia. Имеет овоидную форму размерами 1,0-2,0х0,3-0,7 мкм, характеризуется полиморфизмом, грамотрицателен, спор не образует, образует капсулу, продуцирует экзотоксин, вирулентный для человека и лабораторных животных. По способности сбраживать глицерин (Г), рамнозу (Р) и образовывать нитриты (Н) Y.pestis разделены на варианты: крысиный (Г-Н+); сурчиный (Г+Н+); суслиный (Г+Н-); полевочьий (Г+Н+Г+); песчаночьий (Г+Н- и вызывает постоянную бактери­емию у песчанок). Варианты или подвиды чумного микроба имеют стабильные приз­наки, занимают определенные ареалы, адаптированы к конкретным ви­дам грызунов, обладают определенной вирулентностью к основным но­сителям и лабораторным животным и легко дифференцируются. Температура 50°С вызывает гибель чумной палочки в течение 30-40 минут, 70°С – в течение 10 минут, 100°С – в течение нескольких секунд. В мок­роте и крови возбудитель переживает месяцами, в трупах гры­зунов и людей – несколько дней, в гное бубона – до 20-30 дней. В организме голодающих блох возбудитель чумы может сохранять жизнеспособность больше года. Микроб не выдерживает конкуренции других микроорганизмов, особенно гнилостных. К воздействию дезин­фицирующих средств (5% раствор фенола, 1-2% раствор хлорамина) малоустойчив.

2.2 Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Чума является природно-очаговой инфекцией, приуроченной к определенным географическим зонам, в пределах которых имеются благоприятные условия для расселения основных носителей и переносчиков Y.pestis. В естественных условиях носителями возбудителя чумы являются теплокровные животные, относящиеся более чем к 300 видам. Однако эпизоотическую и эпидемическую значимость в наибольшей мере представляют 5 видов грызунов – сурки, суслики, песчанки, полевки и крысы. На территориях природных очагов среди полевых грызунов с участием специфических кровососущих переносчиков (блох) обеспечивается циркуляция Y.pestis. Увеличение численности животных и переносчиков на отдельных участках приводит к развитию острых эпизоотий чумы. В ходе эпизоотии одна часть популяции грызунов погибает, а вторая выздоравливает и приобретает устойчивость к возбудителю чумы. Эти обстоятельства приводят к снижению интенсивности эпизоотического процесса. В условиях затухания эпизоотий происходят качественные изменения свойств возбудителя. Снижается вирулентность циркулиру­ющих штаммов за счет неоднородности клеточной популяции, появляются атипичные штаммы, увеличивается естественная проиммунизация популяции носителя. Наступает межэпизоотический период, когда чумной микроб обнаруживается с трудом или не обнаруживается совре­менными методами вообще. Скрытое течение эпизоотического процесса может затягиваться под влиянием природных факторов или при ис­кусственном воздействии на очаг. Все это могло бы закончиться угасанием эпизоотического процесса. Но давление возбудителя чумы на популяцию носителя в этот период ослабевает, так как старые особи, устойчивые к возбудителю чумы, погибают, а их место занимают новые поколения животных, восприимчивых к чуме. Чувс­твительность к чуме восстанавливается у всей популяции. Межэпизо­отический период по длительности неодинаков в различных очагах. Он короче или совсем отсутствует в тех очагах, в которых основным носителем является вид с высокой потенциальной способностью к размножению. У таких видов происходит быстрое "обновление" попу­ляции и смена специфической реактивности. Это создает благоприят­ную среду для более активного пассирования возбудителя чумы в очаге и повышения его вирулентности. В результате восстановления численности популяции носителя и переносчиков на одной и той же территории эпизоотии возникают повторно. Эпизоотии среди диких животных приводят к распространению возбудителя чумы на синантропных грызунов и домашних животных (верблюдов).

Механизм заражения. Блохи, обеспечивая циркуляцию возбудителя чумы среди грызунов, также участвуют в заражении людей. Блохи заражаются возбудителем чумы при питании на больных грызунах, в крови которых находятся Y.pestis. Вирулентные штаммы чумного микроба попадают в преджелудок блохи, где размножаются и формируют блок, затрудняющий дальнейшее прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту насекомого. Такие блохи голодают и при укусе содержимое преджелудка, состоящее из чумных бактерий, попадает в ранку, обеспечивая заражение человека. Большинство блокированных блох отмирает в течение 2-7 дней, но некоторые особи, будучи за­раженными, выживают до 180-360 дней и сохраняются в желудочно-ки­шечном тракте возбудителя чумы. Различают передачу возбудителей инфекции блохами от грызунов человеку и от человека к человеку. На территории, где протекает эпизоотия среди грызунов, чело­век подвергается угрозе нападения инфицированных блох. Эта опас­ность невелика, когда численность грызунов большая, но в резуль­тате резкого уменьшения численности грызунов блохи в поисках пищи нападают на человека, который для них становится случайным хозяи­ном.

Если у больного чумой развивается сепсис, сопровождающийся интенсивной бактериемией, то при наличии человеческих блох в жилище они инфицируются и через 6-10 дней (время, необходимое для образования блока) становятся способными заражать других людей. В этих случаях заболевают почти все члены семьи, у которых преимущественно развиваются бубонно-септические формы чумы.

Охотники могут заражаться чумой, сдирая шкурки грызунов, лисиц, зайцев. При этом чаще возникает бубонная форма чумы. Особое место за­нимают вспышки чумы при контакте с больным верблюдом. В разделке вынужденно убитого верблюда участвует, как правило несколько че­ловек, и мясо распределяется по нескольким семьям, в которых мо­гут появиться первые больные. Большей частью у лиц, имевших контакт с сырым мясом возникает бубонная форма чумы.

Несмотря на зоонозную природу чумы, возможно возникновение заболеваний, связанных с передачей возбудителя от челове­ка человеку аэрозольным путем. Эти заболевания возникают при по­явлении у больных вторичной чумной пневмонии, а затем и первичных пневмоний. Такие больные исключительно опасны, так как выделяют ог­ромное количество возбудителей и вспышки развиваются по типу аэрозольных антропонозных инфекций.

Исключительно редко наблюдаются случаи инфицирования людей через выделения изъязвившихся бубо­нов или язв кожи при бубонной и кожной формах чумы. Следует также иметь в виду возможность появ­ления кишечной формы чумы и опасность инфицирования через выделе­ния больного.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость человека к возбудителю чумы очень высокая. В прошлом от легочной формы чумы вымирали целые населенные пункты. Перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет невысокой напряженности и недостаточной продолжительности.

2.3 Профилактика. Системой профилактических мероприятий в природных очагах чу­мы предусматриваются:

1) эпидемиологическая разведка и наблюдение;

2) вакцинация населения по показаниям;

3) борьба с грызунами;

4) борьба с блохами диких и синантропных грызунов;

5) мероприятия по предупреждению заноса чумы из зарубежных стран;

6) санитарно-просветительная работа.

Главной целью эпидемиологичес­кой разведки является быстрая оценка эпидемического состояния в очаге на основе эпизоотического обследования энзоотичной по чуме территории и медицинского наблюдения за населением. Эта работа выполняется системой противочумных учреждений. Ведутся поиски локальных и разлитых эпизоотий, определяется плотность грызунов – основных носителей чумы, численность переносчиков, проводятся бактериологическое, биологическое и серологическое исследования полевого материала.

Прививки против чумы в настоящее время целесообразно проводить преимущественно в природных очагах среди контингентов, подверженных опасности заражения (пастухи, чабаны, геологи). Массовая вакцинация проводится только по показаниям в случае возникновения острых эпизоотий в окрестностях населенных пунктов и угрозы возникновения вторичных очагов чумы среди си­нантропных грызунов. Применение вакцинации для предохранения от спорадических заболеваний чумы в природных очагах как мера плано­вой профилактики малоэффективна и в настоящее время не рекомендуется.

Одним из наиболее мощных средств профи­лактики чумы в природных очагах является борьба с дикими грызунами – носителями возбудителя болезни. В настоящее время эта мера надежно и быстро подавляет эпизоотии и снижает опасность заражения человека.

Борьба с блохами также является высокоэффективным профилактическим мероприятием. Полевая дезинсекция в природных очагах чумы, расположенных в зоне умеренного климата, основанная на принципе глубокой обработки нор инсектицидами, приво­дит к резкому сокращению численности блох и подавлению острых эпизоотий чумы. Несмотря на трудоемкость, такой путь борьбы с чу­мой рассматривается как достаточно перспективный.

Мероприятия по охране территории и предупреждению заноса чу­мы из природных очагов и стран, эндемичных по чуме, проводятся сетью карантинных учреждений, отделами особо опасных инфекций, лечебно-профилактическими и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Основу этих мероприятий составляют: 1) разработка и утверждение планов по предупреждению заноса и распространения чумы на определенной территории; 2) подготовка медицинского персонала по разделам клиники, лечения, лабораторной диагностики чумы и обеспечение его готовности к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий; 3) рациональное распределение функций среди медицинских учреждений; 4) слежение за эпидемической ситуацией в мире и определение потенциальной опасности заноса чумы в страну; 5) контроль на санитарно-контрольных пунктах за своевременным выявлением среди пассажиров, прибывающих в страну, больных с подозрением на чуму; 6) изоляция на 6 дней лиц, в отношении которых возникает подозрение на заражение чумой; 7) накопление запасов диагностических, лечебных и профилактических средств.

Санитарное просвещение является важной частью любой программы борьбы с чумой. Цель просвещения – сообщить населению факти­ческие данные о чуме, разъяснить роль грызунов, блох и значение человека в сохранении и распространении инфекции.

2.4 Противоэпидемические мероприятия. При выявлении больного чумой на амбулаторном приеме, на дому или в иных условиях медицинский работник должен предпринять меры по его строгой изоляции и немедленной информации руководителя медицинского учреждения и санитарно-эпидемиологической службы. Больной чумой госпитализируется в специально оснащенный госпиталь. Лица, общавшиеся с больным чумой или трупом, подвергаются изоляции в течении 6 дней. Изоляция общавшихся с больным легочной формой чумы осуществляется индивидуально. В период изоляции дважды в день проводят медицинский осмотр и измеряют температуру тела. Общавшимся проводится экстренная профилактика с применением антибиотиков (стрептомицин, рифампицин и др.). В населенном пункте, где был выявлен больной чумой, при необходимости проводят подворные обходы с целью своевременного выявления новых случаев заболевания чумой. Медицинский персонал, работающий в чумном госпитале или участвующий в других профилактических и противоэпидемических мероприятиях, должен соблюдать правила строгого противоэпидемического режима (работа в противочумных костюмах, вакцинация, экстренная профилактика, медицинские осмотры, контроль температуры тела и др.). Трупы умерших от чумы подвергают кремации или захоронению с соблюдением специальных требований. Заключительная дезинфекция в очаге проводится с использованием 5% раствора фенола, 3% раствора хлорамина и применением дезинфекционных камер. С учетом характера очага и населенного пункта определяются объемы и порядок проведения дератизационных и дезинсекционных работ.

Постановление ГГСВ РБ от 31.12.2002 № 152 « Об утверждении и введении в действие Санитарных правил «Состояние здоровья населения в связи с влиянием микробиологического фактора среды обитания человека. Туляремия»