Документация по расследованию несчастного случая
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему ___________________________ или его доверенному лицу (подпись, Ф.И.О. работодателя)
“____” ______________________________ (дата) Печать предприятия
А К Т № _________ о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ________________________________________________________________________________________________ (количество полных часов от начала работы) 2. Организация, где произошел несчастный случай ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес, отрасль) Наименование цеха, участка _______________________________________________________________________ 3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии) 4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 5. Сведения о пострадавшем: Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Пол: мужской, женский ___________________________________________________________________________ Возраст _________________________________________________________________________________________ Профессия (должность) ___________________________________________________________________________ Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда: Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 7. Описание обстоятельств несчастного случая _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид происшествия _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Причины несчастного случая ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________ ________________________________________________________________________________________________ (да, нет, указать степень опьянения) Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: ______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований) Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) ________________________________________________________________________________________________ 9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., их постоянное местожительства, домашний телефон) ________________________________________________________________________________________________
10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________ (подпись, дата)
Члены комиссии ____________________________ (подпись, дата)
|
