СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3.9.1. ГОНОРЕЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Гонорея является одной из самых распространенных инфекций и составляет 5-25% среди специфических заболеваний. Возбудителем гонореи является диплококк, расположенный внутри и вне лейкоцитов и окрашенный отрицательно по Граму (в оранжево- красный цвет). Гонококки поражают неповрежденные слизистые оболочки половых органов, покрытые цилиндрическим эпителием: слизистую цервикального канала, эндометрий, маточные трубы, выводные протоки больших вестибулярных желез, парауретральные ходы, мочеиспускательный канал. Обладают способностью образовывать слипчевый процесс (гонококковый токсин способствует усиления выделения фибрина, быстро развиваются спайки).

При неблагоприятных условиях гонококк способен образовывать L-формы, резистентные к антибиотикам; отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент разрушающую пенициллин.

Основной путь заражения — половой (от инфицированного партнёра). Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек.

Инкубационный период длится 3-7 дней. По клиническому течению выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2-х месяцев) и хроническую.

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную, когда при незначительных симптомах обнаруживают гонококки.

Хронической гонореей принято считать вяло протекающее заболевание, продолжительностью более 2-х месяцев или с неустановленным началом. Следует учитывать возможность обострение хронической гонореи под влиянием неблагоприятных факторов.

Различают и так называемое гонококконосительство, которое характеризуется отсутствием симптомов заболевания при наличии гонококков.

Гонорейная инфекция в организме чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.

Выделяют гонорею нижнего отдела мочеполовых органов и восходящую гонорею, распространяющуюся на верхние отделы половой системы.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием. —

К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, больших вестибулярных желез и шейки матки. Вульвит и кольпит возникают очень редко, так как многослойный плоский эпителий препятствует внедрению и размножению гонококков. Изредка наблюдаются кольпит и вульвит беременных, детей, женщин в постменопаузальном периоде, которые носят' вторичный характер.

При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных — гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции.

К восходящей гонорее относят эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Восходящий процесс является наиболее тяжелым проявлением гонореи, который обычно развивается после менструации, родов, абортов, внутриматочных вмешательств.

По клиническим проявлениям гонорея как нижних, так и верхних отделов гениталий нередко не отличается от неспецифических воспалительных заболеваний, хотя имеются ряд особенностей, характерных для гонорейного процесса, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики:

1) связь заболевания с половой жизнью, особенно при наличии случайных половых связей;

2) в 2/3 случаях заболеванию предшествует менструация и в 1/3 случаях - роды, аборты, внутриматочные манипуляции, в том числе и введение внутриматочных контрацептивов;

3) многоочаговость поражений: уретрит, 2-х сторонний бартолинит, эндоцервицит и верхние отделы гениталий;

4) наличие смешанной инфекции и, в первую очередь, с трихомонадами, (которые фагоцируют гонококк и "защищают" его от лечения), а также с хламидиями, грибами, вирусами и другой флорой;

5) высокая частота торпидных форм течения гонореи.

Гонорея нижних отделов половых органов протекает, в основном, как местный процесс, часто бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные, выделения из цервикального канала (в виде слизисто-гнойной ленты). При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства — аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды.

При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (в процесс вовлекается брюшина с развитием пельвеоперитонита). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).

При гонорейном воспалении брюшины вначале преобладают экссудативные, а затем пролиферативные процессы. В связи с этим гонорейный процесс чаще ограничен пределами малого таза, так как быстро развиваются спайки с внутренними органами, кишечником, сальником. Важная роль в этом принадлежит гонококковому токсину, который способствует усиления выделения фибрина. Важно отметить, что под влиянием антибактериальной терапии у больных с острой восходящей гонореей очень быстро (в первые двое суток пребывания в стационаре) улучшается состоящее и исчезают симптомы раздражения брюшины, в отличие от больных с неспецифическим пельвеоперитонитом.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, среди которых чаще всего встречают поражения суставов. Реже развивается гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно.

В настоящее время гонорейный процесс не носит типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях обнаруживают микстинфекцию. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза (возможность заражения, указание па длительность заболевания, связи с менструацией, наличие внутриматочных вмешательств), объективного исследования, бактериоскопического исследования. Основными признаками гонореи являются форма гонококка (диплококк), грамотрицательная окраска и внутриклеточное расположение. Однако надо отметить, что выделить гонококки можно только в первые 24-72 часа при отсутствии лечения.

Подозрительным в отношении гонореи является наличие в мазках большого количества лейкоцитов, кокки, могут быть трихомонады. В этих случаях необходимо применять бактериологическое исследование (посев).

Кроме того, в хронической стадии, а также как критерий излеченности, применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующих усилению секреции и "вымыванию" гонококков из глубины железистых ходов.

Диагностика.

1) Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом — внеклеточно.

2) Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

3) Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

4) Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).

5) Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).

6) При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении:

Существуют следующие методы провокации:

1) Химический метод --- смазывание уретры раствором Люголя или 1-2° о раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала 2-5° о раствором цитрата серебра или Люголя.

2) Биологический метод - введение гоновакцины в количестве 500 млн МТ.

3) Физический метод - проведение физиопроцедур (''МТ (синусоидальные модулированные токи), которые повышают возбудимосгь гладких мышц;

4) Физиологический метод - берут мазки во время или сразу после менструации.

5) Алиментарная провокация (прием острых блюд).

6) Комбинированная провокация - в течение одного дня производят химическую, биологическую и физическую провокации.

Мазки берут через 24, 48 и 72 часа или посев - через 72 часа.

Лечение гонореи нижних отделов мочеполовых путей проводится амбулаторно, лечение восходящей - в стационаре. Лечение проводит врач дерматовенеролог. На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.

Комплексная терапия включают антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилисирующую, общеукрепляющую и рассасывающую. Учитывая тот факт, что в последние годы увеличилось число штаммов, устойчивых к пенициллину, антибиотиками выбора при лечении гонорея являются: ампицилин, ампиокс, цефтриаксон, цефотаксил, цефиксим, цефодизим, тробицин, таривид, абактал, сифлокс, сумамед, канамицин, гентамицнн.

При торпидном длительно текущем, хроническом гонорейном процессе целесообразно лечение начинать не с антибактериальных препаратов, а с провокационных препаратов. С этой целью назначают гоновакцину по следующей схеме: 250 млн. МТ через день постепенно увеличивая дозу до 1 млрд МТ, затем берутся мазки на флору в течение 3-х дней и чувствительность к антибиотикам и продолжают лечение гоновакциной постепенно увеличивая дозу до 2-х млрд МТ вместе с антибиотиками.

Критерии излеченности. Для определения излеченности женщину обследуют сразу же после лечения. Если гонококки не обнаруживают, то через 7-10 дней назначают первую провокацию с последующим взятием мазков в течение 3-х дней. Если после провокации гонококки не обнаруживаются, то обследование продолжают в течение 3 месяцев.

Основа профилактики — своевременная диагностика и адекватное лечение больных гонореей. Для этого проводят профилактические осмотры, особенно среди работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные, вставшие на учёт в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности.

Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование презерватива или инстилляцию во влагалище химических средств защиты: мирамистина©, хлоргексидина и др. Профилактику гонореи у новорождённых проводят сразу после рождения: детям производят закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2 капель 30% раствора сульфацила натрия.

Скрининг. К обследованию привлекают половых партнёров, если половой контакт произошёл за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи обследуют половых партнёров, находившихся в контакте в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Больной персонал к работе не допускают.

3.9.2. ТРИХОМОНИАЗ. Это заболевание, связанное с заражением нижних отделов гениталий и уретры влагалищной трихомонадой и являющееся причиной развития кольпитов, цервицитов, уретритов. Возбудитель мочеполового трихомоноза — одноклеточное простейшее влагалищная трихомонада. Заражение трихомонадами происходит в основном половым путем. Инкубационный период продолжается 5-15 дней. Различают следующие формы генитального трихомоноза:

· свежий трихомоноз, в котором выделяют острую, подострую и торпидную форму;

· хронический трихомоноз, для которого характерно торпидное течение и давность заболевания более 2-х месяцев;

· трихомонадоносительство, характеризующееся отсутствием симптомов при наличии трихомонад в содержимом влагалища.

Клиническая картина характеризуется жалобами на обильные бели, чаще пенистого характера, зуд, жжение, рези при мочеиспускании. При исследовании с помощью зеркал обнаруживают бели, гиперемию и отечность слизистой оболочки влагалища, влагалищной части шейки матки.

При остром трихомонозе имеются все признаки воспаления. Процесс течёт достаточно бурно: ухудшается общее состояние, сон, появляются обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, сильный зуд наружных половых органов, может быть учащённое и болезненное мочеиспускание, иногда возникают боли внизу живота. Жалобы появляются вскоре после полового контакта.

При осмотре в зеркалах обнаруживают воспалительные изменения слизистой влагалища, особенно шейки матки и влагалищных сводов, где могут быть гранулематозные поражения и скопление жидких жёлтого цвета пенистых выделений в заднем своде. В области преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При поражении уретры пальпация её болезненная, уретра отёчная.

При подостром процессе симптоматика стёртая, а выделения незначительные.

При торпидной форме трихомоноза клинических проявлений почти нет. Стёртые признаки в виде петехиальных кровоизлияний на слизистой влагалища или шейки матки видны только при кольпоскопии.

Инфекция переходит в хроническую стадию при стихании остроты процесса. Могут возникать периодические обострения после половых контактов, употребления алкоголя, при нарушении функции яичников.

Следует особенно отметить хронический мочеполовой трихомоноз — наиболее сложную для диагностики и лечения форму трихомоноза. Это смешанный бактериальнопротозойный процесс, поскольку трихомонада — резервуар для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. В виде моноинфекции трихомоноз встречается лишь у 10,5% больных. У 89,5% пациентов трихомоноз — смешанная инфекция — комбинация трихомонад с микоплазмами, гарднереллами, грибами, хламидиями, уреаплазмами. Урогенитальные трихомонады способны фагоцитировать гонококков, хламидий, микоплазм, грибы, вирусы. С одной стороны, это способствует снижению токсикогенного воздействия на организм, а с другой — приводит к уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекцию. В связи с последним часто наблюдают вялое, малосимптомное хроническое течение патологии и отсутствие эффекта от лечения, а у 20% больных заболевание рецидивирует.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в исследуемом материале.

Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на исследование берут из влагалища, уретры и прямой кишки.

Из методов исследования применяют:

●микроскопию нативного препарата;

●микроскопию окрашенного препарата;

●культуральные;

●иммунологические.

Обязательно анализ крови на сифилис и ВИЧ.