ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Распространенность заболеваний кардиоревматологического про­филя среди детского населения продолжает оставаться достаточно вы­сокой. Важно отметить очень большой риск инвалидизации детей этой группы.

За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно уменьшилась распространен­ность ревматизма. Ведущее место стали занимать врожденные пороки сердца у детей, а также значительно возросло число неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний.

Диспансерное наблюдение за детьми с патологией сердечно-сосу­дистой системы в условиях поликлиники осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Участковый врач занимается вопросами пер­вичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивая в первую очередь мероприятия, направленные на повышение сопротив­ляемости детского организма. Большую работу проводит педиатр по раннему выявлению детей, угрожаемых по развитию сердечно-сосудис­той патологии и заболевших детей.

Врач-кардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные с вторичной профилактикой, предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей, обеспечивает организационно-методическое руковод­ство диспансеризацией, занимается повышением квалификации меди­цинских работников, проводит санитарно-просветительскую работу среди населения, осуществляет консультативную помощь по выявле­нию больных.

Диспансерному наблюдению подлежат:

• больные ревматизмом в активной и неактивной форме;

• дети с хроническими очагами инфекции и изменениями со сторо­ны сердца (угрожаемые по ревматизму);

• больные неспецифическими миокардитами;

• дети с вегето-сосудистой дистонией;

• дети с врожденными пороками сердца и сосудов;

• больные с коллагеновыми заболеваниями.

Диспансерное наблюдение за детьми с ревматизмом. Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет гемолитический стрептококк группы А.

Разработанная комплексная терапия ревматизма включает: стацио­нарное лечение, долечивание в местном кардиоревматологическом са­натории, диспансерное наблюдение в условиях поликлиники.

В понятие первичной профилактики ревматизма включаются меры общего санитарно-гигиенического характера, уменьшающие стрепто­кокковое окружение, борьба со скученностью, проветривание и влаж­ная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, санация очагов хронической инфекции.

Дети с активной фазой ревматизма должны находиться на стацио­нарном лечении не менее 1,5-2 мес до снижения активности ревмати­ческого процесса. Перед переводом ребенка в местный санаторий у него не должно быть признаков недостаточности кровообращения.

В местном санатории долечивание детей с неактивной фазой ревма­тизма проводится в течение 2 мес, больных с активной фазой — 3 мес. В некоторых случаях срок пребывания детей в указанном санатории продлевается. Из санатория детей выписывают только после полной ликвидации активности ревматического процесса, нормализации функ­ций системы кровообращения и дыхания, достижения высокой сопро­тивляемости к инфекционным заболеваниям, а также после достаточ­ной физической и психологической подготовки.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, включает в себя вторичную профилактику ревматизма, направленную в первую очередь на предупреждение рецидива заболевания и дальней­шую нормализацию измененной реактивности.

На протяжении 3 мес после возвращения из санатория, ребенок ос­матривается участковым педиатром и кардиоревматологом ежемесяч­но, затем один раз в квартал, а в дальнейшем — два раза в год. Кроме то­го, два раза в год ребенок должен быть осмотрен ЛОР-врачом и стома­тологом. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний, биохимические показатели ак­тивности воспаления 2 раза в год, ЭКГ и ФКГ — 2 раза в год, другие ис­следования — по показаниям.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без признаков форми­рования порока сердца или хорею без явного поражения сердца, в пер­вые 2 года после атаки проводится круглогодичная профилактика, в последующие 3 года — сезонная. При непрерывно рецидивирующем те­чении болезни, формировании порока сердца — круглогодичная профи­лактика проводится на протяжении 5 лет. В настоящее время наиболее широко используется бициллин-5, который вводится один раз в 3 нед. в/м по 750 000 ЕД детям дошкольного возраста, 1 500 000 ЕД один раз в месяц детям школьного возраста.

Одновременно с бициллином весной и осенью, как при круглогодич­ной, так и при сезонной профилактике, используются нестероидные противовоспалительные препараты (сахол сироп, ибупрофен, диклофенак натрия) в дозе, равной ¹/₂ от лечебной, в течение 4 нед. Для профи­лактики могут быть использованы импортные препараты: экстенциллин, ретарпен. Удобен для профилактики кверсалин. При непереноси­мости пенициллинов возможно назначение макролидов в возрастных дозировках.

В случае возникновения у ребенка интеркуррентного заболевания в комплексную терапию необходимо включить на срок не менее 10 дней пенициллин или эритромицин, один НПВП, десенсибилизирующие средства, поливитамины (вибовит). При необходимости оперативной санации очагов инфекции операция проводится не ранее, чем через 2 мес. после окончания гормонотерапии на фоне антибиотика и антигистаминных препаратов.

Санаторно-курортное лечение можно проводить через 6-12 мес. пос­ле острой атаки (Сочи, Кисловодск).

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее — занятия в специальной группе 6 мес, затем — постоянно в подготовительной группе.

Школьникам предоставляется дополнительный выходной день, ос­вобождение от переводных экзаменов на 6 мес от начала атаки, при неп­рерывно рецидивирующем течении — освобождение дают постоянно. Выпускные экзамены проводят по щадящей методике.

Диспансерное наблюдение за детьми прекращается через 5 лет после острой атаки ревматизма, если не было рецидивов и не возникли орга­нические изменения в сердце. В противном случае, больные не снима­ются с учета до передачи их во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Дети с хроническими очагами инфекции и хронической интоксика­цией (угрожаемые по ревматизму) наблюдаются педиатром и ревмато­логом до санации очагов инфекции один раз в квартал, после санации — осмотр через месяц, затем — 2 раза в год. Основная цель наблюдения за такими детьми — предупреждение первой атаки ревматизма. Этому способствует тщательное лечение интеркуррентных заболеваний и про­ведение сезонной бициллинопрофилактики на протяжении не менее двух лет. Диспансерное наблюдение может быть прекращено через 2 го­да после полной ликвидации очагов хронической инфекции и связан­ной с ними интоксикации.

Диспансерное наблюдение за детьми с неревматическими кардита­ми. Неревматические кардиты — один из самых сложных вопросов во всей проблеме поражений миокарда у детей. Кардитом может ослож­ниться любое инфекционное заболевание. У детей более старшего воз­раста преобладает вирусно-бактериальная ассоциация. Кардиты под­разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные кардиты могут быть ранними и поздними. Ранними врожденными кардитами считаются кардиты, возникающие у плода в первой половине беремен­ности, поздними — в последний триместр беременности.

Лечение этапное: стационар, санаторий, поликлиника. Частота ос­мотра педиатром 1 раз в месяц в течение 3 мес, далее 1 раз в 6 мес в те­чение остального времени диспансерного наблюдения. Кардиоревматолог осматривает ребенка с такой же частотой. Консультация стоматоло­га и ЛОР- врача — 2 раза в год, других специалистов — по показаниям. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний. ЭКГ 2 раза в год, ЭхоКГ и ФКГ — 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год — весной и осенью. В течение месяца больные должны получать один из кардиотропных препаратов: рибоксин, панангин, пантотенат кальция, комп­лекс поливитаминов сроком до 15 дней. При интеркуррентных заболе­ваниях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, адаптогены.

Вопрос о профилактических прививках должен решаться совместно с кардиологом и иммунологом, после нормализации ЭКГ. При отсут­ствии сердечной недостаточности, после выздоровления и при отсут­ствии изменений на ЭКГ профилактические прививки разрешаются че­рез 1 мес.

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее занятия в специальной группе, далее — в подготовительной группе в течение 1 года.

Диспансеризация детей, перенесших острый миокардит должна, проводиться в течение 3 лет, больные с подострым и хроническим мио­кардитом наблюдаются 5 лет. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с вегетососудистой дистонией (ВСД). Вегетососудистая дистония (ВСД) — наиболее частая патология у детей. Это заболевание встречают у 20-25% детей школьного возраста. ВСД не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии. Поэтому при формулировании диагноза желательно на первое место ставить причину ВСД. Важнейшим этиоло­гическим и предрасполагающим фактором ВСД является наследственно-конституциональная предрасположенность. Психоэмоциональное напряжение, связанное с неблагополучной обстановкой в доме, конф­ликтами в школе, умственным переутомлением может послужить при­чиной развития ВСД у детей.

В зависимости от превалирования активности одного из отделов ве­гетативной нервной системы различают симпатикотоническую, ваготоническую и смешанную формы ВСД.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом — 1 раз в 3 мес, невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, другими спе­циалистами — по показаниям. Методы обследования: АД 2 раза в неде­лю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 мес. Лече­ние включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое значение имеют нормализация труда и отдыха, занятия физ­культурой. Нередко детей с ВСД необоснованно освобождают от заня­тий физкультурой. Определенное значение имеет питание: не пере­едать, ограничить соль, жир, крепкий чай, кофе, острые продукты (пе­рец, горчица, копчености). Показана физиотерапия: ультразвук, электросон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электро­форез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 мес. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа, от общего до точечного, не менее 3 курсов в год. Хороший эффект дают водные про­цедуры: плавание, душ Шарко, контрастный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны.

В лечении ВСД широко используется фототерапия. Рекомендуют седативные травы (валериана, пустырник, пион, хвощ, почечный чай); лекарственные растения кардиального типа (боярышник, адонис, ши­повник, калина, рябина); травы со спазмолитическим эффектом (мята перечная, фенхель, петрушка, укроп, березовый гриб, морковь, айва), тонизирующие травы (настойки женьшеня, левзеи, заманихи, элеутерококка, лимонника, золотого корня, пантокрин). Фототерапия при всех видах ВСД назначается на срок не менее 4-6 мес с перерывами каждые 1-1,5 мес на 7-10 дней. Через 2-3 мес применения дозы и кратность мо­гут быть снижены.

Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикамен­тозными средствами или после их неэффективности. В связи с дли­тельным лечением сразу много препаратов не назначают. При симпатикотонии назначают производные бензодиазепина курсами до 4-6 нед. Можно использовать «дневные» транквилизаторы: тофизопам, пипофезин. Из других препаратов при симпатикотонии назначают препара­ты калия (панангин, оротовую кислоту), витамины Bj, E и др. Гиперсимпатикотония требует назначения резерпина, иророксана, пропранолола.

Детям с ваготонией назначают бенактизин, синдофен, кофетамин, препараты кальция (глицерофосфат, глюконат), витамины (пиридоксин, пиридоксаль, аскорбиновая кислота).

При смешанных формах применяют мепробамат, фенибут, беллатаминал. Для улучшения микроциркуляции используются винкамин, актовегин, дипиридамол, цинаризин.

С учетом преобладающей топики сосудисто-мозговой недостаточ­ности рекомендуется дифференцированное применение лекарственных препаратов. При неблагополучии полушарных образований назначают пирацетам, аминалон, пиридитол, винпоцетин, при поражении гипоталамо-гипофизарных образований — ацефен, пантогам, клерегил, ретикуло-стволовых образований — церебролизин, глутаминовая кислота. Все эти средства назначают длительно, 6-12 мес, прерывистыми курса­ми по 2-4 нед.

Противопоказаны препараты ноотропного действия при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ. При синдроме внутричерепной гипертензии назначаются курсы мочегонных трав (толокнянка, можже­вельник, хвоя, почечный чай, брусника), ацетазоламид, спиронолактон, гидрохлоротиазид.

Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно, ЛФК — по показаниям.

Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков вегетососудистой дистонии. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с врожденными пороками сердца (ВПС). Клиническая картина врожденных пороков сердца и магистральных сосудов разнообразна. Важным моментом следует счи­тать наличие определенных фаз в течение ВПС:

• 1 фаза — первичной адаптации, при которой в первые месяцы жиз­ни ребенка происходит приспособление его организма к необычным ус­ловиям кровообращения;

• 2 фаза — относительной компенсации;

• 3 фаза — терминальная, в которой наблюдаются симптомы необра­тимой декомпенсации.

Дети с врожденными пороками развития сердца и сосудов должны находиться под наблюдением врача-кардиолога. Конкретное содержа­ние диспансерного наблюдения зависит от синдромной принадлежнос­ти ВПС, анатомического варианта порока и фазы течения.

При первой фазе порока частота осмотра педиатром детей с ВПС без нарушения гемодинамики 2 раза в год; после стационарного лечения 6 мес ежемесячно, затем 1 раз в 2 мес до года. Дети первого года жизни осматриваются каждые 3 мес при легком и ежемесячно при тяжелом те­чении фазы адаптации. При второй фазе порока дети осматриваются 2 раза в год. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и т.д.) 1 раз в 1-2 мес. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие специалисты — по показаниям. Кардиохирург консультирует ре­бенка при установлении диагноза, далее по показаниям. Дети, перенес­шие операции по поводу ВПС, в том числе и паллиативные, в первый год после вмешательства осматриваются 1 раз в 2-3 мес, далее 1-2 раза в год. Дети, перенесшие операцию на «сухом» сердце, в течение первого года наблюдения расцениваются как угрожаемые по развитию подострого бактериального эндокардита.

Методы обследования: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгеноло­гическое исследование 1 раз в год, ЭхоКГ, ЭКГ 1 раз в 6 мес. Другие ис­следования по показаниям.

Показания к госпитализации: уточнение диагноза ВПС, появление симптомов декомпенсации, тяжело протекающие гипоксемические кри­зы, развитие осложнений, интеркуррентные заболевания. Хирургичес­кая санация очагов хронической инфекции не ранее 6 мес после опера­ции по поводу порока сердца. Противопоказанием для хирургической санации очагов инфекции являются наличие симптомов декомпенса­ции, геморрагический диатез у детей при третьей фазе синего порока, осложнения со стороны ЦНС.

Одной из ведущих задач реабилитации ВПС является компенсация сердечной недостаточности. Режим ребенка с ВПС предусматривает широкое использование свежего воздуха как в домашних условиях, так и на улице. Температура должна поддерживаться в пределах 18-20 °С с частым проветриванием.

Участие ребенка в подвижных играх с другими детьми должно оп­ределяться не характером порока, а его компенсацией и самочувстви­ем ребенка. Дети, страдающие ВПС, сами ограничивают свою двига­тельную активность. При наличии ВПС с ненарушенной гемодинами-кой дети занимаются физкультурой в детском саду в ослабленной, в школе — в подготовительной группах. При наличии нарушений гемо­динамики назначается специальная группа постоянно, ЛФК. После операции на сердце освобождение от физкультуры 2 года, постоянное освобождение — при симптомах сердечной или легочной недостаточ­ности.

Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотропными препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, коргормон, оротовая кислота, глутаминовая кислота, витаминотерапия. При развитии гипоксемического приступа без потери сознания дается кислород, наз­начается седативная терапия, кордиамин. При необходимости по пока­заниям ребенок получает сердечные гликозиды. Важным моментом ре­абилитации и диспансерного наблюдения является определение сроков оперативного лечения пороков с участием кардиохирурга, которое про­водится во 2 стадии заболевания.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику, " после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается инди­видуально. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с системными поражениями соединитель­ной ткани (коллагенозами). В основе этих заболеваний лежит иммунопатологический аутоиммунный процесс, проявляющийся системными поражениями, рецидивирующим характером и прогрессированием К ним относят ювенильный ревматоидный артрит, системную красную волчанку, дерматомиозит, склеродермию и узелковый периартериит.

Принципы наблюдения за детьми с коллагенозами практически ана­логичны. Задачи наблюдения: профилактика рецидивов, профилактика или уменьшение функциональных нарушений органов и систем. Одним из основных принципов поликлинического наблюдения является пос­тоянное, длительное использование подобранных схем лечения.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом: первые 3 мес острого периода ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. ЛОР-врач и стомато­лог осматривают детей 2 раза в год, офтальмолог — 2 раза в год (обяза­телен осмотр со щелевой лампой), хирург-ортопед при выраженных функциональных нарушениях в суставах, другие специалисты по пока­заниям. Методы обследования: клинические анализы крови и мочи 1 раз в 3 мес и после интеркуррентных заболеваний, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентгенография суставов 2 раза в год, биохимические ис­следования крови по показаниям.

Противорецидивные мероприятия проводят длительно (месяцы и годы), оптимальным считается подбор терапии в условиях специализи­рованного стационара, в поликлинике проводится тщательный конт­роль приема препаратов базисной терапии. Иммуносупрессивные пре­параты (циклоспорин А, метотрексат) назначают не менее 2 лет на фо­не клинико-лабораторной ремиссии в течение года, в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП или пероральными глюкокортикоидами (поддерживающая доза не менее 6 мес). По показани­ям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики и препараты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза. Пока­зана местная терапия с использованием внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, как быстродействующих (метипред, депомедрол), так и пролонгированных (дипростан, кеналог, ледерлон), аппликаций противовоспалительных мазей (индовазин, вольтареновый гель, дол-гит) в сочетании с димексидом.

В поликлинических условиях особую сложность представляет веде­ние больных, получающих базисную терапию, при присоединении ин­теркуррентных заболеваний. В таких случаях назначают антибиотики широкого спектра действия. При использовании в качестве базисной терапии НПВП их доза увеличивается в 1,5 раза, а возвращение к ис­ходной дозе осуществляется через 3-5 дней после нормализации темпе­ратуры тела. Если в качестве базисной терапии использовались иммунорегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения острого заболевания и возвращаются к ним через 7-10 дней после нор­мализации температуры тела, параллельно уменьшая дозу НПВП вдвое. При отсутствии признаков обострения основного заболевания НПВП отменяют через 7-10 дней, общая продолжительность лечения НПВП, таким образом, составляет 2-3 нед. Гормональная терапия, если ребенок ее получал, проводится в той же дозе, однако, при наличии гор-монозависимости необходимо увеличение дозы в 1,5-2 раза, возвраще­ние к исходному уровню проводится после нормализации температуры на фоне НПВП через 3-5 дней. При тяжело протекающих интеркурре­нтных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного заболевания.

Реабилитационные мероприятия включают массаж и ЛФК постоян­но, физические факторы для улучшения трофики суставов назначают­ся регулярно на 3-4 нед не реже 2-4 раз в год: аппликации парафина, озокерита в сочетании с массажем; электрофорез с аскорбиновой кисло­той, никотиновой кислотой, гепарином, 5% раствором хлористого ли­тия, лидазой и другими антифибринозными средствами; лазеротера-пия; грязелечение; гидромассаж; механотерапия; бальнеотерапия. В до­машних условиях занятия физическими упражнениями для трениров­ки пораженных суставов (велосипед, лыжи, коньки, волейбол) должны проводиться постоянно.

Группа физкультуры — в зависимости от степени функциональных нарушений суставов, принципиально применение максимально воз­можных нагрузок, но при этом необходимо избегать перегрузок, переох­лаждения. Основная группа физкультуры не назначается.

Критерии эффективности диспансеризации:

• отсутствие рецидивов;

• уменьшение или отсутствие функциональных нарушений в суста­вах и внутренних органах;

• отсутствие очагов хронической инфекции.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Профориентация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проблемами профориентации детей, страдающих хроничес­кими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, должны занимать­ся участковые врачи, врачи общеобразовательных и специальных учеб­ных заведений, врачи-специалисты узких профилей.

При ревматизме неактивной фазы, без клинических проявлений противопоказаны факторы производственной среды и трудового про­цесса: неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, значительное физическое напряжение, токсические вещества. Хронические заболевания суставов, часто обостряющиеся или прог­рессирующие, являются противопоказаниями для профессий при нали­чии неблагоприятных метео- и микроклиматических условий, токси­ческих веществ, повышенной опасности инфицирования организма, значительном физическом напряжении, длительном вынужденном по­ложении тела, большом объеме движений в пораженных суставах, опас­ности травматизма, наличии общей и местной вибрации.

Сердечные варианты соединительнотканных дисплазий также тре­буют решения вопросов профориентации школьников, им противопо­казаны профессии, требующие значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных поме­щениях.

При органических поражениях клапанов, мышцы сердца, в том чис­ле врожденных пороках сердца с нарушениями кровообращения I-II стадий противопоказаны значительное физическое напряжение, выраженное нервно-психическое напряжение, предписанный темп ра­боты, длительная ходьба, неблагоприятные метео- и микроклиматичес­кие факторы, воздействие токсических веществ и пыли, вынужденное положение тела.

При наличии ВСД противопоказаны выраженное физическое нап­ряжение, значительное нервно-психическое напряжение, предписан­ный темп работы, работа на высоте, неблагоприятные метео- и микрок­лиматические условия, выраженные шум и вибрация, контакт с токси­ческими веществами.