ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ. Печень контактирует с большинством поддиафрагмальных органов, которыми определяется ее форма: печеночной флексурой толстого кишечника

 

Печень контактирует с большинством поддиафрагмальных органов, которыми определяется ее форма: печеночной флексурой толстого кишечника, правой частью поперечно-ободочной кишки, правой почкой, верхней порцией двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводным соединением и желудком. Она также тесно взаимосвязана с брюшиной, плеврой, средостением, перикардом и важными кровеносными сосудами, проходящими через диафрагму.

Многие нарушения печени связаны с тем, что она очень тяжелая. В среднем ее вес составляет около 1,5 кг, однако, он может значительно варьироваться в зависимости от возраста, состояния пищеварительного цикла, медицинского анамнеза и тд. В действительности, вследствие "притяжения", создаваемого диафрагмой ("Висцеральные манипуляции", с.84) вес печени составляет около 400 г.

Печень имеет большое количество сосудов и способна перерабатывать до 1,5 литров крови в минуту.

Такое количество крови могло бы, казалось бы, дополнительно утяжелять печень. В действительности, "магнетическое" влияние диафрагмальных давлений усиливается двумя циркуляторными явлениями: силой сзади (пропульсивной силой крови, идущей от сердца) и другой - спереди (аспирационной силой крови, покидающей печень по полой вене к сердцу). Эти силы венозного кровотока вносят свой вклад в поддержку печени у диафрагмы, если сердце, кровеносные сосуды и т.д. функционируют нормально.

Кровоток в пределах печени, который в норме усиливает диафрагмальное притяжение, может превратиться в препятствие, если печень находится в противодействии диафрагме или находится в состоянии застоя. Как говорилось ранее (глава 4), давление непосредственно под диафрагмой отрицательно относительно давления в более нижних отделах брюшной полости. Если печень немного опущена (даже на несколько миллиметров), утяжелена вследствие застоя или зафиксирована с прилежащими структурами, диафрагмальное притяжение не может адекватно играть своей роли. Так, вес печени может приобрести отрицательное значение, повышая риск отделения печени от диафрагмы.

Силы, направленные сзади и спереди, утрачивают свою эффективность, когда печень находится в состоянии застоя. Застой крови влияет на состояние терминальных сосудов печени и ее анастомозные соединения с полой веной (см. ниже); повреждается и вся система кровообращения пациента. Вы могли заметить, что у пациентов с дисфункцией печени правая сторона тяжелее, и нарушено дыхание, чего не наблюдается при дисфункции желудка.

Для хорошего механического функционирования печени необходимо следующее:

• здоровая плевра и легкие

• здоровая тоническая диафрагма

• растяжимые связочные прикрепления

• эластичность самой печени

• правильное субдиафрагмальное положение

• эластичность кровеносных сосудов печени

• здоровое сердце

У взрослых простой факт, что врач в состоянии легко пальпировать печень в положении пациента лежа на спине, указывает на гепатомегалию или пролапс. Пролапс, известный также как низко лежащая печень, означает, что печень не увеличена, а просто расположена ниже, чем должна быть в норме. Обычно при перкуссии приглушенность начинается на уровне четвертого или пятого межреберного пространства. При пролапсе она может не появляться до шестого или даже седьмого межреберного пространства. Кроме того, нами отмечено, что при пролапсе вертикальная мобильность печени составляет 2 см при пальпации в положении сидя, тогда как вертикальная мобильность нормальной печени не превышает 1 см. Как я уже отмечал, остеопатическая концепция более связана с мобильностью органа, чем с его положением. Простое выявление пролалса недостаточно; печень опущена и мобильна или опущена и иммобильна? Разница существенна.

Печень играет незаменимую роль в производстве желчи, образовании протеинов плазмы, фагоцитозе отработавших клеток крови и метаболизме или накоплении питательных веществ и токсинов из системы пищеварения. Иннервация печени обеспечивается, главным образом, левым блуждающим нервом, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом. Я не пытаюсь сейчас детально описывать физиологию печени; это необычайно сложный предмет; мои же цели ограничены висцеральной манипуляцией и остеопатией. Однако, я бы хотел подчеркнуть ряд моментов, имеющих отношение к обсуждению функций и патологии, представленному далее в настоящей главе.

Печень содержит, грубо, 300 биллионов гепатоцитов и имеет кумулятивное секреторное давление, равное 30 см Н₂О. Секреция желчи не является простой ультрафильтрацией, это активный процесс. Отдельные клетки в печени живут от 300 до 500 дней и состоят из приблизительно 60% паренхимальных гепатоцитов, остальные, главным образом, это купферовские клетки (фагоцитарные клетки, находящиеся в синосоидах) и структурные клетки.

Печень способна аккумулировать и распределять 1,5 литра крови в минуту, 70% которой идет через портальную вену. Последняя имеет 8 см в длину и 1,5 см в ширину и несет к печени питательные вещества, адсорбируемые в тонком кишечнике, желудке и толстом кишечнике. Портальная система связана с нижней полой веной посредством четырех групп анастомозов; пищеводного, ректального, пупочного и брюшинного. Баланс между кровотоком в портальной вене, печеночной артерии, и в подпе-ченочных венах наряду с сосудистым сопротивлением поддерживают низкое давление в портальной системе.

Существует сложная система внутрипеченочных желчных капилляров и протоков, которые сливаются и выходят из печени как правый и левый печеночные протоки. Соединяясь, они образуют общий печеночный проток, который, в свою очередь, соединяется с желчным протоком, идущим от желчного пузыря, образуя общий желчный проток, опустошающийся в двенадцатиперстную кишку. Устраняя ограничения на уровне всех этих протоков и растягивая окружающие соединительные ткани, мы улучшаем транзит желчи. С точки зрения количества крови, циркулирующей через печень и количества экскретируемой желчи абсолютно ясна значимость восстановления эластичности.