ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

 

Афферентные, постцентральные отделы мозга, пишет А.Р. Лурия, являются не единственными аппаратами, «ко­торые оказывают на переднюю центральную извилину уп­равляющее, моделирующее влияние». Движение является процессом, протекающим не только в пространстве, но и во времени, сукцессивно, т. е. оно предполагает наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. Линейная, времен­ная организация движений осуществляется премоторными зонами, входящими в заднелобные отделы коры головного мозга. Эта область мозга осуществляет не только смену одного артикуляторного или двигательного акта другим, что является необходимым механизмом объединения отдельных артикуляций в слоге, но и плавный переход от слова к слову в целом высказывании.

Эфферентная моторная афазия возникает при пора­жении полей 44, 45 по Бродману (см. рис.). Она сопровож­дается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Существует несколько вариантов эфферентной моторной афазии, обусловленных патологической инертностью выбора звуковых, слоговых и лексических парадигм. Персеверации, проявляющиеся в невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда и делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

При эфферентной моторной афазии нарушается конеч­ное звено оформления высказывания.

При первом варианте эфферентной моторной афазии апраксия артикуляционного аппарата проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в нарушении способности повторить серию звуков или слогов. Больной застревает на каком-либо звуке или слоге, многократно повторяет его. При просьбе повторить две серии звуков или слогов он персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения при произнесении автоматизированных речевых рядов типа пения текста песен или повторения прямого порядкового счета. Однако эти виды автомати­зированной речи также требуют активации извне. Если логопед предложит больному пропеть тот же куплет песни 2—3 раза без акустического подкрепления, тот начнет сна­чала персеверировать какой-либо фрагмент мелодии, за­тем, утратив его, будет персеверировать строфы, входящие в куплет. Примерно то же произойдет, если он будет пре­доставлен сам себе при воспроизведении порядкового счета или порядкового называния месяцев или дней недели. За­стревания, персеверации отдельных слогов, входящих в эти автоматизированные речевые ряды, сбивают с перечисления чисел и приводят к остановке речи. Характерно и то, что для всех вариантов эфферентной моторной и динамиче­ской афазии недоступен обратный порядковый счет и дру­гие автоматизированные речевые ряды.

Застревание на отдельных элементах слова приводит к вторичному нарушению целостной ритмической структуры слов, нарушению их кинетической двигательной мелодии. Эти же нарушения выявляются при более легкой степени расстройства. Больной персевераторно повторяет отдельные слоги слов, слова, между словами возникают длительные паузы, вследствие чего высказывание в целом становится интонационно разорванным, относительно монотонным. Например: муха — «му...х...х...ха».

Другой особенностью первого варианта эфферентной моторной афазии является трудность выбора слоговой структуры слова. Например, если логопед помогает больно­му произнести слово морковь и называет только первую его часть мо..., то больной может соскользнуть на другие слоговые «оболочки» слов, произнося «море», «молоко». При первом варианте эфферентной моторной афазии может сложиться такая картина речевого расстройства, при которой восстанавливается лишь возможность сопря­женного повторения. Это объясняется как крайней инертностью переключения на другие виды деятельности, так и упроченной в результате применения неадекватной «ме­тодики» восстановления речи у больного.

При втором варианте эфферентной моторной афазии нарушается уже выбор не слогового состава слова, а лек­сического состава предложения, тогда ситуативная речь будет фрагментарной, изобиловать паузами, аграмматичной, иногда несколько дизартричной из-за неуспевания оттормаживания уже произнесенных артикулем.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные перено­сами слога из предыдущего слова. Так, при повторении |слов больной может произнести «комно» (комната, окно). Литеральные парафазии не характерны для устной речи при эфферентной моторной афазии, но их достаточно мно­го в письменной речи больных. Длительные паузы, вызванные инертностью протека­ния мозговых процессов, внешне напоминают амнестические трудности больных с заднетеменной симптоматикой, но в их основе лежат другие механизмы. На раннем этапе после инсульта при этом варианте эфферентной моторной афазии может также полностью отсутствовать и собственно речь. При спонтанном восста­новлении речи больные начинают общаться при помощи отдельных слов, и вскоре у них выявляется выраженный экспрессивный аграмматизм: с трудом употребляются пред­логи, флексии существительных и других частей речи. Иногда в высказываниях появляется аграмматизм типа «телеграфного стиля», который заключается в том, что больные употребляют лишь существительные в именитель­ном падеже, реже — глаголы в инфинитиве. Речь будет изо­биловать междометиями, интонационно богато окрашен­ными, и мимикой.

«Телеграфный стиль» при эфферентной моторной афа­зии преодолевается с чрезвычайным трудом. Это объясня­ется и тем, что при этой форме афазии нарушается как выбор лексических средств языка, так и предикативная функция внутренней речи. Например, при составлении устного текста по серии сюжетных картинок «Случай на реке» больной произносит следующий текст: «Этот маль­чик... мальчик, и вот речка, и плот, и мальчик, как это... падать в воду, и плот, туда позвать далеко... И мальчик пионер ботинки снимать надо... зовет, как это... помогите... ну вот, ботинки тут, и вода холодная, и вот мальчик... и мальчик берег... дышать надо хорошо... мальчик... и маль­чик идет дома».

Среди различных вариантов эфферентной моторной афа­зии наблюдается и такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической, интонационной ее ок­рашенности страдает выделение не только ударных слогов слова, но и интонационная окраска психологического пре­диката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает так называемое логическое ударение. В отли­чие от больных с афферентной моторной афазией при по­вторении слов звуковая структура слогов при эфферент­ной моторной афазии не упрощается, не разрушается, не теряет свою интонационную окрашенность.

При первом варианте эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия. При втором варианте этой формы слова и фразы могут быть написаны больным только лишь после проговаривания их по слогам. В более тяжелых случаях больной не может сложить их даже из уже выбранных логопедом букв разрезной азбуки и при глобальном повторении. Он безуспешно переставляет буквы слова, даже очень короткого, с трудом находит нуж­ный порядок букв, не может найти нужную букву, правильно произнести весь звуковой состав слова. В более легких случаях больной записывает слова со слуха, при этом про­пускает гласные в стечениях согласных, переставляет буквы и слоги, например: комната — «кмата», «комата», окно — «нко», «онко», «коно», «нок», хвост — «вст», «хост».

В письменной речи на поздних этапах восстановления, когда уже самостоятельно составляется текст по серии кар­тинок, кроме дисграфических ошибок (пропусков и переста­новок букв), выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении.

Чтение при эфферентной моторной афазии также может быть нарушено в разной степени. При первом варианте, в наиболее грубых случаях, оно носит угадывающий характер. Больной может лишь показать, где написано то или иное слово, или подложить подписи к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способ­ности программированного звуко-буквенного анализа со­става слова. В более легких случаях больной прочитывает отдельные слова и короткие предложения, но с трудом понимает прочитанное, особенно предложения со сложной синтаксической структурой.

В основе расстройств понимания при эфферентной мо­торной афазии лежат нарушения так называемого «чувства языка», нарушения внутренней речи, инертность протека­ния всех видов речевой деятельности".

При грубой ее форме персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Например, если до об­следования логопедом больной прошел исследование пони­мания речи у врача, то на задание открыть рот он может закрыть глаза, на задание поднять руку — поднять брови и закатить глаза вверх, на задание показать затылок — под­нять руку и т. д., т. е. допустить серию персевераций из предыдущего исследования.

Больные могут показать отдельные части тела, если меж­ду произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако даже при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела у них возникают персеве­рации. Они начинают показывать не те предметы, не те рисунки, даже если перед ними разложено небольшое их количество. Возникает вторичное отчуждение смысла слова. Например, правильно показав в первый раз ухо, глаз, зубы, при повторной просьбе показать те же части лица, но уже в другом порядке больной начинает беспорядочно и неудачно показывать различные части лица.

Несколько лучше, но все же с большим трудом выполня­ют повторные просьбы.

При эфферентной моторной афазии наблюдается нару­шение чувства языка, больные не могут на слух отличить грамматически правильно построенное высказывание от не­правильного, например: «Мальчик сидит на стулом», «Де­вочка бежать на дорогу».

Больные с эфферентной афазией плохо понимают пере­носный смысл метафор, пословиц, что объясняется труд­ностью переключения на иной, скрытый смысл высказы­вания.

Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются завершающими процесс кодирования речевого вы­казывания. С одной стороны, они осуществляют главное переключение сформированных в постцентральных отделах артикуляторных комплексов, выбор лексем и фонем, с другой стороны, завершают процесс планирования и грамматического оформления высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.