КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ 4 страница

По-прежнему, как только появлялся для этого повод, велись беседы на темы дня, например «На вешалке висит одинокое пальто», «Я в Москве, а жена дома сидит одна».

Изучение ошибок больного позволяло подобрать упражнения для их преодоления и наблюдать, как постепенно у него улучшается звуко-буквенный анализ, ошибки перемещаются в многосложные слова со стечением согласных, которые больной без боязни употреблял в своей письменной речи, зная, что со временем он освободится от ошибок в письме полностью.

Примерно через два месяца после начала логопедических занятий больной написал самостоятельно свой первый юмористический рассказ который на занятиях был совместно с логопедом озаглавлен «Приключение близ института неврологии, произошедшее с путешественником Ш.». Больной нарушил больничный режим, проник в парк. «Я иду подорогу. Верг (вдруг) заблудился. Я иду через дорогу налево — нет. Я иду через дорогу направо — нет! Я вспомнил, что Тамара мне писала письмо. Тода (тогда) то мужчина сказатл Ленинградское шоссе здесь: незнаю. Юноша играет в жабу (шайбу): не знаю. Эх, жулики!

Красивая женщина отвечает адрес тотно (точно) Волоколамское шоссе. Верг (вдруг) автобус едет по улице. Я иду к автобусу. Я заплатил три копейки и окола дома остидивеся (остановился)».

Стимулирование больных к юмору оживляет занятия, порождает у них желание сказать что-то оригинальное, поднимает настроение и оказывает положительное воздействие на личность больного в целом. Умение разбу­дить в больном чувство юмора является одной из рабочих задач лого­педа.

Так, на одном из занятий через 4 месяца работы с больным он прочитал логопеду шутливый монолог: «Я буду извиняться. Трудящиеся и люди имеют право отдыхать, а М. К. задает такое задание, что делает мою жизнь безобразной. Вы скажете, что я прав. Могу я или нет отдохнуть субботу и воскресенье. Я работаю как в... на кафедре. Работаю за четверых или пятерых».

Однако больные с афазией, несмотря на кажущееся спокойствие» подвержены депрессии, в связи с этим с ними нужна постоянная подбадри­вающая их психотерапия, знакомство с уже говорящими больными, ласковое, ободряющее слово, товарищеские, дружеские отношения. Это помогает больному преодолеть депрессию.

Например, вскоре больной пришел к логопеду с другим сочинением: «У меня хороший логопед. Она говорит: влюби в себя всех больных женщин. Если каждая поговорит с тобой пятнадцать минут, ты будешь Сократом».

В течение четвертого месяца логопедических занятий продолжалась настойчивая, кропотливая работа с больным по овладению многосложными словами, по произнесению числительных от 10 до 100, от 100 до 1000, преодо­лению аграмматизма, по воссозданию сложносочиненного и сложноподчи­ненного предложений. От написания текстов по сериям сюжетных карти­нок для детей больной перешел к написанию сочинений по репродукциям (открыткам) картин русской классики.

К концу второго периода восстановительной логопедической работы, длившегося два с половиной месяца, больной начал активно общаться при помощи речи. Стало доступно составление и использование вопросов, а также краткое речевое описание своего состояния; стало доступно письменное составление небольших рассказов по открыткам с элементами аграмматизма легкой степенью дисграфии (больной смешивал гласные буквы, и иногда пропускал и заменял согласные); речь стала более плавной, менее дробленной на слоги и звуки. Однако довольно часто плавному развертыванию слова мешали артикуляционные трудности. Уменьшились семантические расстройства.

Задачами третьего периода восстановительного обучения были: I) восстановление свободного устного и письменного высказывания, освоение причастных и деепричастных оборотов, наречий, глаголов с приставками, овладение склонением местоимений по падежам, освоение окончаний прилагательных всех трех родов, овладение синонимами и антонимами, различными фразеологизмами, вводными словами; 2) преодоление дис­графии в процессе восстановления письменного и устного высказывания; 3) составление письменных и устных диалогов и текстов по темам: «В аптеке», «В булочной», «В столовой», «Знакомство» и т. д. Для каждой из этих тем или для каждого типа упражнения больному давались образцы.

Каждое домашнее задание выявляло нарушенные звенья в речевой деятельности больного и вызывало необходимость подбора незапланирован­ных общими задачами приемов работы, разработки новых упражнений. Через 6 месяцев после начала занятий больной по памяти начал читать фрагменты своей лекции. Затем их пересказывал, более пространно объясняя логопеду содержание терминов. Больной легко подбирал лексику, редки были случаи аграмматизма, но все еще значительными были произносительные трудности, напряженно, по слогам произносилось каждое слово. Внимание логопеда и больного все более переносилось с артикуляционных трудностей на лексические, передающие в языке пространственные признаки (местоимения, приставки, предлоги). Для освое­ния этих задач логопед рисовал больному соответствующие таблицы, давал образцы употребления местоимений, глаголов с приставками, схемы предлогов, предлагал заполнять пропущенные местоимения, составлять с ними предложения, употреблять их в обиходной речи.

Через 7 месяцев после начала логопедических занятий можно было говорить о значительном восстановлении всех сторон речевой деятельности больного Ш. Был заложен прочный фундамент для даль­нейшего успешного ее восстановления. Больной вернулся в Ленинград и еще в течение двух лет занимался с логопедом. Перед отъездом больного в Ленинград ему было дано развернутое «домашнее задание», которое на первых порах помогло логопеду, принявшему больного на занятия, освоить его возможности, составить задачи и программу занятий на ближайшие два года.

Домашнее задание: 1) каждое утро письменно составлять отчет о вчерашнем дне во всех его подробностях и нюансах; 2) каждое утро подготавливать минимум 10 новых вопросов, адресованных жене, друзьям, логопеду и т.п.; 3) через день писать сочинения по открытке с черновиками); 4) через день писать по целой странице слова на гласны и мягкие согласные звуки; 5) выписывать из газет и журналов интересные слова, а затем составлять с ними предложения, используя причастия, деепричастия, наречия; прилагательные; 6) выписывать предлоги, союзы и наречия и использовать их в своих упражнениях (предлоги: в, над, из-под, к...; союзы: и, но, да, чтобы, что, потому что, если бы', когда...; наречия: наверху,. потом, весело, забавно...; вводные слова: конечно, по-моему, по всей вероятности, наверное, по-видимому...); 7) ежедневно упражняться в произнесении слогов с мягкими согласными: ми, ме, мя, мё, мю, ти, те, тя, те, тю, си...; 8) ежедневно петь, осваивать новые песни; 9) заниматься семантическими упражнениями по пониманию предлогов: над, под, наречий: направо, налево и т. д.; 10) писать письма.

При передаче больного другому логопеду ему было подробно сообщено обо всех речевых особенностях Ш., было подчеркнуто, что основной его трудностью в устной речи остается произносительная сторона, что еще не автоматизированы ч, ц, имеется смешение с и ш, плоха дифференциация в устной речи мягких и твердых согласных и йотированных, что особенно проявляется в письме; что еще имеются лексические трудности, недостаточ­но закреплено употребление предлогов, приставок, местоимений, деепри­частных и причастных оборотов, т. е. многих средств, передающих пространственные и временные отношения.

С логопедом и больным в течение всего дальнейшего процесса восста­новления речи велась регулярная переписка. Через 3 года после инсульта речь больного стала плавной, с признаками легкого «прибалтийского» акцента (несколько удлиненное произнесение гласных). Тогда же больной приступил сначала к работе преподавателя, позже вернулся к заведованию кафедрой.

Приведем небольшой отрывок из письма больного в момент возвраще­ния к работе.

«...А теперь о самом главном в моей теперешней жизни. Я стал систематически заниматься со студентами на дневном факультете. Провел четыре семинарских занятия с ними. И успешно! Были и студенческие аплодисменты, и мои слезы, и радости на дому, и наши волнения. Словом — труд и праздник».

Подробное описание восстановления речи больного Ш. показывает., что даже при тяжелейшей форме афазии возможно организовать успешное восстановление всех сторон и звеньев речи. Для этого необходимы, прежде всего, обоюдная вера логопеда и больного в возможность восста­новления речи, минимальная степень передачи больного из рук в руки, ведение больного одним-двумя логопедами, систематическая работа над пониманием речи, над устной и письменной речью, использование внешних опор, схем, образцов, планов, в том числе зрительного диктанта, улучшающего все стороны речевой деятельности, обязатель­ная работа над многозначностью слова.

Второй вариант афферентной (проводниковой) моторной афазии у амбидекстра.

Больной А., 36 лет, бульдозерист, поступил в НИИ неврологии в 1980 г, через полгода после нарушения мозгового кровообращения, с диагнозом: гипертоническая болезнь. Общий и коронарный атеро­склерозы. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Состояние речевых функций: больной правильно ориентирован в окружающем. В общении адекватен. Понимание чужой разговорной речи хорошее. Имеются трудности восприя­тия сложных логико-грамматических структур. Отчуждения смысла отдельных слов при показе окружающих предметов и показа частей тела на себе не отмечается. Слухоречевая память без изменений. Нарушения фонематического слуха нет.

Собственная речь больного понятная, но несвязная. Слова произносит торопливо, с запинанием, с вербальными и литеральными парафазиями {пальто — «ггально», бинокль — «бинотнь», вафли — «вофли»). В целом речь бедная, с выраженными амнестическими и произносительными трудностями. Часто, начав повторение слова, больной отказывается от повторения, как бы наталкиваясь на какое-то препятствие. По своему составу речь скорее предикативная. Значительно затруднено повторение. Возможно лишь неточное повторение (с искажениями) немногих звуков и односложных коротких слов, без стечения согласных. При этом часто наблюдаются литеральные парафазии. Более сложные слова и фразы не повторяет. Называние предметов грубо изменено: больной пользуется объяснением функциональных признаков предмета, т. е. выявляется ти­пичный амнестический синдром. Однако подсказ первого слога не облегчает называния. Звуко-буквенный анализ состава слова затруднен, доступно письмо некоторых простых слов (с частыми литеральными парафазиями). Возможно чтение вслух нескольких слов с обильными литеральными паралексиями. Арифметический счет без изменений. Премоторной апраксии нет. Имеется негрубая пространственно-конструктивная апраксия. Убольного имеются признаки левшества, больной увлекается резьбой по камню, выполняя эту работу только левой рукой. Мать больного левша.

Заключение: «проводниковая» афазия со значительным расстрой­ством моторной стороны речи. Аграфия и алексия средней степени тяжести. Имеются признаки левшества.

Задачи коррекционно-педагогической работы: 1) преодоление артику-ляторных расстройств; 2) восстановление чтения и письма; 3) преодоление импрессивного аграмматизма.

Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) преодоление грубого распада звукового состава слов, организация произнесения звуков с опорой на схемы способов артикуляции: а) бухштабирование 3-, 4-, 5-буквенных слов, очень медленное и постепенное увеличение сложности предъявляемо­го материала (слова из трех букв с гласной посередине, с гласной в начале, с гласной в конце), также постепенное освоение 4-буквенных слов из одного слога, т. е. со стечением согласных, и слов с прямыми и закрытыми слогами, из 5 букв двухсложного слова со стечением согласных; б) чтение составленных из азбуки слов по слогам, запись их по памяти, сличение с образцом, нахождение ошибок; 2) чтение небольших, легких по слоговому составу текстов, с предварительным послоговым делением текста на слоги и предварительным списыванием его; 3) сопряженное повторение отработанных слов.

В процессе занятий уточнилось, что у больного был безупречный фонематический слух, возможность удержания на слух 2—3 слов при показе по картинкам, отличное понимание всех нюансов речи, адекватное эмоциональное реагирование на «нелепые» высказывания, но имелись выраженные трудности при решении сложных логико-грамматических задач. Отмечались литеральные замены чисто по моторному типу («бинотнь»— бинокль), трудности расстановки букв в слове при работе с разрезной азбукой при правильном самостоятельном разборе букв. Больной в лучшем случае мог повторить первый слог, не мог повторить даже односложные слова. Расстройства повторения возникали из-за грубого распада анализа звукового состава слова в звене определения места звука в слове и из-за обилия литеральных парафазии. Эти две трудности вели к тому, что больной, хорошо слышащий свои ошибки, не мог произнести слова из-за беспорядочного наплыва звуков с парафазичными литеральными заменами, вследствие чего возникал отказ от продолжения произнесения слова. Привлечение звукового анализа приводило к преодоле­нию трудностей произнесения слова. Литеральные парафазии в письме, которые стали появляться по мере улучшения анализа звукового состава, были типичными для больных с афферентной моторной афазией, т. е. наблюдались смешения гласных (и — е), согласных, близких по месту и способу образования (м — н, с — ш, т — л).

Преодоление трудностей произвольной речи проводилось более пря­мым способом—привлечением анализа звуко-буквенного состава слова, преодоление литеральных парафазии осуществлялось путем показа схем артикуляций. Больной вглядывался в способ артикуляции и последователь­но преодолевал свои артикуляционные трудности.

Через полтора месяца занятий больной стал хорошо ориентироваться в азбуке, упрочилась связь буквы и звука, стало доступно сложение из азбуки слов из 3—5 букв и их произнесение. Несколько улучшилось чтение прорабатываемых слов и текстов, разделенных предварительно на слоги, а сложных слов — на отдельные артикуляторные элементы. Улучшилось повторение. Расширился словарь больного, уменьшились амнестические трудности.

В дальнейшем тактика восстановительного обучения несколько изменилась. Особое внимание уделялось восстановлению значения много­значных слов, восстановлению семантических полей слов, больному предлагалось быстро реагировать словом на то или иное слово-стимул по типу ассоциативного эксперимента. Одновременно больному было предложено писать краткие сочинения о самых интересных событиях жизни. Больной исписывал страницы черновиков, и каждое новое сочине­ние оказывалось написанным лучше, чем все предыдущие. Во время активного записывания и переписывания своих текстов больной много­кратно шепотом, а затем громко проговаривал труднопроизносимые слова. У больного обнаружились литературные способности, что привело к тому, что он стал писать эмоциональные, юмористические тексты. Отвлечение от артикуляторных трудностей на активное письменное изло­жение мысли привело в течение двух лет амбулаторных занятий к полному восстановлению речи у больного, сохранились лишь элементы импрессив-ного аграмматизма.

Подробное описание различных приемов восстанови­тельного обучения приведено для того, чтобы конкретно показать, насколько эта работа трудоемка. При этой форме афазии наблюдаются не только артикуляционные трудности, но и аграмматизм в устной и письменной речи, импрессивный аграмматизм, амнестические трудности в употреблении местоимений и предлогов, аграфия разной степени тяжести, трудности развертывания мысли, вторичное нарушение фонематического слуха и т. п. Многие из этих нарушений являются вторичными.

Приемы коррекционно-педагогической работы по улучше­нию смысловой стороны речи при разных формах афазии по преодолению аграмматизма, аграфии имеют много общего, и логопед должен творчески использовать некоторые упраж­нения в работе с больными с разной степенью тяжести нарушения у них понимания речи, устного и письменного общения.