|
| Да
| Нет
| Не знаю
| Вопросы
|
| 1.
|
|
|
| Становился ли он агрессивным или опасным?
|
| 2.
|
|
|
| Наносил ли он такие серьезные телесные повреждения, что Вам приходилось обращаться за медицинской помощью?
|
| 3.
|
|
|
| Он когда-нибудь душил Вас?
|
| 4.
|
|
|
| Он когда-либо наносил телесные повреждения или причинил вред / убил домашнее животное?
|
| 5.
|
|
|
| Он угрожал убить Вас?
|
| 6.
|
|
|
| Вы подвергались сексуальному насилию?
|
| 7.
|
|
|
| Применял ли он оружие или угрожал его применить? Если да, какое это было оружие?
|
| 8.
|
|
|
| Случалось ли, что он преследовал Вас, проверял Ваше местонахождение, испытывал патологическую ревность?
|
| 9.
|
|
|
| Возросло ли количество случаев насилия по отношению к Вам?
|
| 10.
|
|
|
| Угрожал ли он тем, что совершит самоубийство? Были ли попытки самоубийства с его стороны?
|
| 11.
|
|
|
| Подвергались ли Вы насилию во время беременности?
|
| 12.
|
|
|
| В течение последнего года уходили ли Вы от партнера или, возможно, предпринимали попытки расстаться с ним?
|
| 13.
|
|
|
| Прибегали ли Вы к помощи со стороны (милиция, убежище, сотрудник кризисного центра)?
|
| 14.
|
|
|
| Чувствуете ли Вы себя изолированной от источников помощи (автомобиль, телефон, семья, друзья, и т.д.)?
|
| 15.
|
|
|
| Находился ли обидчик в стрессовой ситуации в течение последнего года (потеря работы, смерть близкого человека, финансовый кризис)?
|
| 16.
|
|
|
| Употребляет ли партнер / муж алкоголь?
|
| 17.
|
|
|
| Лечился ли он от алкогольной / наркотической зависимости?
|
| 18.
|
|
|
| Имеет ли обидчик доступ к оружию?
|
| 19.
|
|
|
| Как Вы думаете, может ли он причинить Вам серьезный вред?
|
| 20.
|
|
|
| Пытались ли Вы когда-либо оградить его от ответственности (забрать заявление из милиции, брали его на поруки, и т.д.)
|
| 21.
|
|
|
| Подвергался ли он жестокому обращению в детстве?
|
| 22.
|
|
|
| Был ли он свидетелем физического насилия в отношении матери?
|
| 23.
|
|
|
| Раскаивается ли он после совершенного насилия?
|
| 24.
|
|
|
| Совершает ли обидчик преступления, не связанные с насилием?
|
| 25.
|
|
|
| Применял ли он насилие к другим людям, которые не являются членами семьи?
|
| 26.
|
|
|
| Употребляет ли он наркотики?
|
