Протокол проверки знаний правил работы в электроустановках
Дата проверки _______________________________________________________ Причина проверки _______________________________________________________ Комиссия _______________________________________________________ (наименование комиссии) в составе: председатель комиссии __________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы) члены комиссии (должность, фамилия и инициалы): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать наименования). Проверяемый: фамилия, имя, отчество _______________________________________________ место работы _______________________________________________ должность (профессия) _______________________________________________ дата предыдущей проверки _______________________________________________ оценка, группа по электробезопасности __________________________________ Результаты проверки знаний: по устройству электроустановок и технической эксплуатации ______________ по охране труда ________________________________________________________ по пожарной безопасности _______________________________________________ других правил и инструкций органов государственного надзора ____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование правил) Заключение комиссии: общая оценка ___________________________________________________________ группа по электробезопасности ________________________________________ продолжительность дублирования* ________________________________________ допущен к работе в качестве ________________________________________ дата следующей проверки ________________________________________________ Подписи: председатель комиссии _________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) члены комиссии ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) представитель(ли) органов государственного надзора и контроля** ________________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) С заключением комиссии ознакомлен ______________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) ______________________________ * Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала. ** Подписывает, если участвует в работе комиссии. Приложение № 5
|
