Протокол проверки знаний правил работы в электроустановках

Дата проверки _______________________________________________________

Причина проверки _______________________________________________________

Комиссия _______________________________________________________

(наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии __________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать

наименования).

Проверяемый:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________

место работы _______________________________________________

должность (профессия) _______________________________________________

дата предыдущей проверки _______________________________________________

оценка, группа по электробезопасности __________________________________

Результаты проверки знаний:

по устройству электроустановок и технической эксплуатации ______________

по охране труда ________________________________________________________

по пожарной безопасности _______________________________________________

других правил и инструкций органов государственного надзора ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии:

общая оценка ___________________________________________________________

группа по электробезопасности ________________________________________

продолжительность дублирования* ________________________________________

допущен к работе в качестве ________________________________________

дата следующей проверки ________________________________________________

Подписи:

председатель комиссии _________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии

________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля**

________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ______________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

______________________________

* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

** Подписывает, если участвует в работе комиссии.

Приложение № 5
к Правилам по охране труда при эксплуатации электроустановок, утвержденным приказом Минтруда России от 24 июля 2013 г. № 328н