Форма наряда-допуска для работы в электроустановках и указания по его заполнению

 

Лицевая сторона наряда

Организация _________________________

Подразделение _________________________

НАРЯД-ДОПУСК № _______

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ _________________________, допускающему __________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ _________________________, наблюдающему __________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады ______________________________________________________

(фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается _____________________________________________________________

Работу начать: дата _____________ время ______________

Работу закончить: дата __________ время ______________

Мероприятия по подготовке рабочих мест к выполнению работ

 

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено

 

Отдельные указания _____________________________________________________

Наряд выдал: дата ______________________ время _________________________

Подпись ____________________ Фамилия, инициалы _________________________

Наряд продлил по: дата _________________ время _________________________

Подпись ____________________ Фамилия, инициалы _________________________

Дата ___________________________________ время _________________________

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

Целевой инструктаж провел	Целевой получил	инструктаж
Работник, выдавший наряд		Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)
(фамилия, инициалы)	(фамилия, инициалы)
(подпись)	(подпись)

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

 

Оборотная сторона наряда

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: __________________

________________________________________________________________________

Допускающий ____________________________________________________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий) __________________________________

(подпись)

Регистрация целевого инструктажа,

проводимого допускающим при первичном допуске

Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил
Допускающий	_________________
(фамилия, инициалы)
_________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ, производитель работ (наблюдающий), члены бригады	_________________ (подпись)

 

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись, фамилия, инициалы)	дата, время	подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)
допускающего	производителя работ (наблюдающего)

 

Регистрация целевого инструктажа,

проводимого ответственным руководителем работ

(производителем работ, наблюдающим)

Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил
Ответственный руководитель работ	________________	Производитель работ, Члены бригады	_______________
(фамилия, инициалы) (подпись)	(фамилия, инициалы, подпись)
Производитель работ (наблюдающий)	________________	Члены бригады
(фамилия, инициалы)
_______________
________________	(фамилия, инициалы, подпись)
(подпись)

 

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время (дата, время)	Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,

установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) _________________________

(должность)

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата _________________________ время ___________________________________

Производитель работ (наблюдающий) ___________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ ___________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)