Сестринский уход за пациентом с закрытыми механическими повреждениями мягких тканей.

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) - повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно. При быстром воздействии силы может на­ступить повреждение внутренних органов без повреждения по­кровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологи­ческих изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объе­ме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, пе­чень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверх­ностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).
Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направ­лено на нормализацию функции пострадавшего органа. Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции. Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает. Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице. Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образования гематом. Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение. Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба при­кладывают пузырь с холодной водой или льдом(рис.148). При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы. При больших гемотомах производят ее пункцию.
Рис. 148. Прикладывания холода на место ушиба.

Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения аннатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении. Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др., т. е при движении в суставе, превышающих его физиологически е возможности. Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограниче­ние движений. При разрыве связок возникают гематома и избы­точная подвижность.

Лечение. Необходимо обеспечить покой конечности. На область суста­ва накладывают тугую повязку. В первые дни местно приме­няют холод, в последующие — тепловые процедуры, физиолечение, массаж. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности консервативного проводят оперативное лечение – проводится сшивание тканей или их пластика.

Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие силь­ного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит раз­рыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.

В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы (симптом «ступеньки»). В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появ­ляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.
Необходим покой в положении максимального сближения ра­зорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и хо­лод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые про­цедуры, физиолечение, массаж, ЛФК. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.

Сдавление (compressio) - это длительное воздействие травмирующего агента на ткани (более 4-6 часов). Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни. Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (травматический токсикоз, краш-синдром)(рис. 149). Под этим понимают определенный симптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавливания мягких тканей конечностей различными предметами (де­рево, камни, земля и т. д.) при обвале, землетрясении и т. д. После освобождения конечности от сдавления токсические веще­ства, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, на­поминающей шок.

Механизм таких сдавлений:

1)при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоянии) - это так называемая позиционная травма - это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящей к ишемическому некрозу тканей;

2)развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясении).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.

Возникновение синдрома длительного раздавливания обусловлено сочетанием трех факторов:

· болевого синдрома;

· массивной потери плазмы, обусловленной выходом жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;

· травматической токсемии (интоксикации организма продуктами тканевого распада).

Клиническая симптоматика развивается после извлечения пострадавшего из-под сдавливающих предметов. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы синдрома. В клиническом течении синдрома различают 3 периода:

• I - ранний (первые 72 ч);
• II - промежуточный (1-я неделя);
• III - поздний (спустя 1 нед и более).

Первый период характеризуется картиной травматического шока (гиповолемического). Больные жалуются на общую слабость, жажду, тошноту, головную боль, АД низкое, тахикардия. Отмечаются сгущение крови, повышение уровня НЬ и гематокрита, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, миоглобинемия. Диурез резко понижен. Моча сначала лаково-красная, а затем становится буроватой, содержит миоглобин и цилиндры. Местно наблюдаются резкий отек конечности, кровоизлияния, пузыри на коже, ишемический некроз мышц, тромбоз сосудов, ослабление или исчезновение пульсации на артериях пораженной конечности, похолодание и ограничение в ней движений. При легкой степени синдрома общие и местные проявления выражены слабо. В промежуточный период общее состояние больных улучшается, у них повышается или выравнивается АД. Однако повышается температура тела, вновь нарастают явления тахикардии и олигурии, завершающиеся через 5 сут анурией и развитием острой почечной недостаточности. Местно возникают гнойные раны, флегмоны, а также ишемические некрозы. В поздний период доминируют местные изменения - контрактура конечности, атрофия мышц, нарушение чувствительности, неврит (иногда с каузалгическими явлениями). Лечение больных на догоспитальном этапе состоит в профилактике шока и борьбе с ним и интоксикацией: тугое бинтование конечности и наложение транспортной иммобилизации; обкладывание конечности льдом или грелками с холодной водой; введение анальгетических средств, обильное питье; введение противошоковых и дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната и др.).

Летальность при синдроме длительного сдавления тканей велика - составляет 20-40 %. Сдавление обеих ног в течение 6 ч и более считается смертельным.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты, увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, противоотечную терапию, проводится борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). Объем хирургического вмешательства зависит от степени некротических и отечно-геморрагических изменений в тканях. При некрозах выполняют фасциотомию (рассечение фасциальньгх мышечных футляров), некрэктомию, при гангрене - ампутацию конечности. Ампутация конечности при тяжелых расстройствах кровообращения должна быть выполнена в ранний срок.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты, улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Проводится борьба с ацидозом - вводят бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемодиализ.