Система обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. [25]

Главная цель ОМС – гарантировать всем гражданам получение бесплатной необходимой медицинской и лекарственной помощи.[19]

Самым главным нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заключает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. [3]

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования – Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальный фонд ОМС (ТФОМС). Финансовые средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан(рис. 1).

ФФОМС Страхователи неработающего населения (органы государственного управления)   Страховые взносы Страховые взносы нормативы   Субвенции Страхователи работающего населения (работодатели)     Подушевые Медицинские учреждения ТФОМС Страховые медицинские организации

Рис. 1 Система обязательного медицинского страхования

 

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения;

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

1) скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

2) амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

3) оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

4) льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

5) вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

6) проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

7) медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

8) стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.[2]

В 2015 году у женщин, которым был поставлен страшный диагноз «бесплодие», появился реальный шанс стать матерью. Касается это гражданок России, для которых правительство приняло закон о бесплатномЭКО(экстракорпоральное оплодотворение)и внесла эту процедуру в список обязательного медицинского страхования.

Принятие такого закона об ЭКО в России, по мнению членов правительства, поможет решить сложную демографическую ситуацию в стране. Тысячи пар, желающие завести ребенка, но не обладающие финансовыми средствами в достаточной сумме, теперь смогут пройти эту процедуру.

В бесплатную программу входят такие этапы ЭКО: гормональная стимуляция, забор ооцитов, оплодотворение и культивирование эмбрионов, имплантация в полость матки. ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), использование донорских клеток и суррогатное материнство по льготам осуществляться не будет.[22]

В 2015-м году россияне смогут плюс к ОМС купить дополнительный полис медицинского страхования. В пакет платных услуг войдут, в частности, мобильная консультация врачей и «персонифицированный мониторинг здоровья на расстоянии». Стоимость этого пакета будет различаться в зависимости от «уровня ответственности за свое здоровье». Будут учитываться своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек (хотя как именно страховщики будут это контролировать, в документе не уточняется). Чтобы сделать новые страховые продукты более привлекательными, за их покупку предлагается предоставлять налоговый вычет. Новая система не только позволит привлечь дополнительные средства, но и будет способствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью.

С 1 января 2015 года Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу. Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут сильно отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».[2]

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года введены новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Т. е. граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство» (Приложение 1), подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца (Приложение 2) не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов производилась постепенно в течение 2011—2014 годов. Главное отличие – в нем теперь нет данных о месте работы и учебы, а также территориальной привязки. То есть с этим документом можно обратиться к врачу в любом населенном пункте России.

Если пациента не устраивает страховая компания в которой но застрахован, то он вправе поменять страховую компанию, но не чаще, чем 1 раз в год.

Все старые медицинские полисы в 2015 году продолжают быть действительными, но замена необходима в случае, если человек сменил фамилию, имя, отчество, место жительства, дату и место рождения, была установлена неточность или ошибка в полисе

По статистике, многие обладатели полиса нового образца недовольны его размером. Он гораздо неудобнее прежнего, который помещался в паспорт. Однако,человек сам может выбрать, какой формы будет этот документ. Любая форма полиса выдается гражданину бесплатно.

Законодательством РФ предусмотрена возможность выбора гражданином формы полиса ОМС:

– бумажный, который можно свернуть, но нельзя ламинировать, так как оборотная сторона подлежит оформлению в случае замены гражданином страховой медицинской организации;

– в форме пластиковой карты с электронным носителем, который оформляется в отделениях страховой медицинской компании;

– полис в составе универсальной электронной карты (УЭК), который выдается в отделениях ОАО «Сбербанк России».

Полис ОМС в 2014 году позволил несколько расширить права россиян в области здравоохранения тем, что:

1. Он обладает неограниченным сроком действия и будет одинаковым для всех субъектов РФ. Ранее иногородние граждане довольно часто сталкивались с трудностями в получении медпомощи во время командировки, отдыха и иных случаях перемещения по стране. Теперь граждане РФ смогут пользоваться бесплатными медицинскими услугами в любом пункте страны, независимо от места регистрации.

2. У владельцев полисов ОМС с 2014 года появилась возможность выбирать лечащего врача и поликлинику самостоятельно. Это условие касается как государственных, так и частных клиник.[23]

У жителей Москвы появилась возможность заказать полис обязательного медицинского страхования на сайте Единой информационно-аналитической системы. Заполненная пациентом электронная форма поступит в страховую компанию, через некоторое время ее сотрудники свяжутся с клиентом, чтобы сообщить клиенту, где можно будет забрать полис. Данный проект значительно облегчит жизнь москвичам.

Преимущества полиса ОМС:

Ø простота получения страхового полиса;

Ø право на получение медицинской помощи в любом месте проживания на территории РФ, а не только по месту регистрации;

Ø получение услуг по ОМС возможно не только в государственных медицинских учреждениях, но и в частных/ведомственных, ставших участниками ОМС;

Ø страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей;

Ø за получение страхового полиса не нужно ничего платить – ни работающему гражданину, ни безработному.

Недостатки полиса ОМС:

Ø неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости;

Ø невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования;

Ø низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения;

Ø отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ;

Ø отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.

Систему обязательного медицинского страхования в России можно считать все еще развивающейся – как представляется, в сторону обязательного негосударственного медицинского страхования. Конечно, она будет действующей, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения еще неочевидны: не определена окончательно финансовая база обязательного медицинского страхования; не функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; не разработаны методики контроля за соответствием предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; не действуют на практике юридические гарантии защиты прав застрахованных.[13]