Перспективы развития медицинского страхования в России

 

Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами медицинского страхования в России. Для улучшения качества медицинского обслуживания необходимо внести изменения в процесс оказания медицинской помощи.

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз. [14, с. 58]

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.[8]

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть:

а) максимально конкретными,

б) ясными для населения,

в) финансово сбалансированными.

Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех.

Среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный - конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

ü увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

ü отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

ü установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

-отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

-переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий: четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. В России этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, то есть тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.[6]

10. Совершенствование деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

Ø нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином;

Ø придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС;

Ø отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС;

Ø создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных;

Ø обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно - существенного повышения эффективности системы ОМС;

Ø реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО;

Ø Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развитие конкурентной модели страхования - то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

Ø Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи - через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.[8]

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества. С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Основными проблемами развития медицинского страхования является недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, так же не совсем точное нормативно-правовая база. Решение проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ, создание продуманной реформы в сфере социальной защиты населения.[9, 37]

 

Заключение

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей.

На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе. Главенствующее положение здесь, как и в случае регулирования иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования закономвводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечиваетгражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленныхбазовыми программами медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов ОМС. Здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника – фонда ОМС, что позволит медучреждениям работать более эффективно.

В России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг востребовано и добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

В целом по России добровольное медицинское страхование довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) стабильно растёт год от года. Состав десятки лидеров в первом полугодии 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года не изменился. Рост премий за первое полугодие 2014 года составил 61, 6 млрд. руб., а объем выплат – 32,5 млрд. руб. Практически у всех компаний основная доля премий (более 80 %) приходится на корпоративных клиентов.

Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.

Несмотря на то, что медицинское страхование, как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, Россия все еще отстает от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших в страну после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.

 

Список использованной литературы

1. Гражданский Кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996г. № 14-ФЗ (с последующими изменениями и дополнениями). /«Собрание законодательства РФ», 29.01.1996г., N 5, ст. 410

2. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". / «Собрание законодательства РФ». Издательство "Юридическая литература", 28 ноября 2011, N 48, ст. 6724.

3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" / «Собрание законодательства РФ». Издательство "Юридическая литература", 06 декабря 2010, N 49, ст. 6422

4. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28 июня 1991года (ред. от 24.07.2009). / «Ведомости СНД и ВСРСФСР» от 04.07.1991 №27, ст.920

5. Закон РФ от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»./ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-1.

6. Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов"/ "Собрание законодательства РФ", 08.12.2014, N 49 (часть VI), ст. 6975.

7. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3 (в редакции. 21.03.2007) / [www.garant.ru]

8. Авксентьев, В.И. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования Юридическая и правовая работа в страховании. – 2010. - №4.

9. Андреева, О.В. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации/ О.В. Андреева – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – с. 240.

10. Дрошнев, В.В. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев// Страховое дело. – М. 2004. – с. 160.

11. Ивкин, А. Н. Добровольное медицинское страхование/ А. Н. Ивкин, О. В. Волков, Д. А. Бубнов, И. Р. Трубченко, Э. Г. Некрасова // Корпоративная газета ГОССТРАХ. – 2014. – №171.

12. Ивкин, А. Н. Медицинское страхование/ А. Н. Ивкин, О. В. Волков, Д. А. Бубнов, И. Р. Трубченко, Э. Г. Некрасова // Корпоративная газета ГОССТРАХ. – 2015. – №175.

13. Климова, М. А. О реформе системы обязательного медицинского страхования / М. А. Климова // Налоговый вестник. – 2011. – № 2.

14. Лопатенков, Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги./ Г. Я. Лопатенков – СПб.: БХВ-Петербург, 2005. – с. 160

15. Селуянов, Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект // Юридическая и правовая работа в страховании. –2006. – № 2.

16. Семенков, А.В. Медицинское страхование/ А. В. Семенков, А. Ю. Чернов. – М.: 1993. – с. 278.;

17. Сербиновский, Б.Ю. Страховое дело / Б.Ю. Сербиновский, В.Н. Гарькуша.– СПб.: 2006. – с. 220;

18. Шерифалиева, А. Развитие добровольного медицинского страхования в России и мире / А. Шерифалиева. – М.: 2013. – с. 174

19. Википедия ДМС. [Электронный ресурс]. // Режим доступа:http://wiki-ins.ru/wiki/ДМС.

20. Добровольное медицинское страхование. [Электронный ресурс]. // Режим доступа:http://www.sovsport.ru/s/i/univertest/doc/min_dms.pdf?t=1416906017.

21. Десятка лидеров по ДМС.[Электронный ресурс]. // Режим доступа:http://www.insur-info.ru/news/3761.

22. Закон о бесплатном ЭКО. [Электронный ресурс]. // Режим доступа: http://womanadvice.ru/zakon-o-besplatnom-eko.

23. Обязательное медицинское страхование 2014. [Электронный ресурс]. // Режим доступа:http://www.probirka.org/biblio/polezno/5689-oms-2014-garantii-besplatnoy-meditsinskoy-pomoschi-grazhdanam.html

24. Росгосстрах ОМС.[Электронный ресурс]. // Режим доступа:http://www.rgs-oms.ru.

25. Система ОМС в РФ. [Электронный ресурс]. // Режим доступа:http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about.