Студопедия — Нормативное регулирование медицинского страхования
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Нормативное регулирование медицинского страхования






Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан.

Систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, – это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер. Статья первая Закона о медицинском страховании граждан в РФ закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.[15]

Правовыми основами ОМС являются:

- Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 г. (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 г. N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 г. N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 г. N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 г. N 11-ФКЗ);
- Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48) от 30.11.1994г. N 51-ФЗ (ред. от 23.05.2015 г.);

- Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 (ред. от 24.07.2009г.) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

- Закон Российской Федерации от 27.11.1992 г. № 4015-I (ред. от 08.03.2015г.) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;

- Федеральный закон от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ(ред. от 01.12.2014 г.) «Об основах обязательного социального страхования»;

- Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов";

- Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и(ред. от 21.03.2007 г.) [7], и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

Застрахованные граждане получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик единого социального налога, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам.

В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, они являются страхователями неработающего населения за исключением пенсионеров.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, то они перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонду обязательного медицинского страхования России.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 г. Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе ФОМС не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договора обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно статье 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

В соответствии со статьей 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» у страхователя есть право выбора страховой медицинской организации. Реализуя это право, страхователь должен, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. [4]

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993г. (ред. 24.03.2001г.) и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018от 11.10.1993г. (ред. от 01.04.2009г.).

Договор ОМС заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 6.2) предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. [10]

Положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно статьей 8 закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, означающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера страховых взносов и т.п. В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью, однако это не изменяет его добровольного характера.

Дополнительные медицинские и иные услуги (сверх социально гарантированного объема, определяемого базовой программой и составленными на ее основе территориальными программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи) предоставляются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (статья 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1(ред. от 07.12.2011)[2]. Это позволяет удовлетворять индивидуальные потребности граждан в медицинских услугах в той части, которые превышают минимально необходимые потребности, признанные обществом и государством самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Таким образом, оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству.

В соответствии с частью 4 статьи 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Таким образом, можно прийти к выводу о том, что этот договор является реальным. Как и в отношении любого другого договора для него предусмотрена обязательная письменная форма, при несоблюдении которой он будет признан недействительным. Для заключения договора страховой медицинской организации с медицинским учреждением, как правило, используется типовая форма такого документа, утвержденная постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 (ред. от 11.09.1998г.), с учетом Правил добровольного медицинского страхования (имеются у каждой страховой медицинской организации), положений ГК РФ (Гражданского Кодекса Российской Федерации) и собственного опыта практической работы страховой организации на рынке медицинского страхования. [1]

Как следует из части 3 статьи 2 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Согласно статьи 14 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Застрахованное лицо в данном случае – это лицо, имущественные интересы которого, связанные с жизнью или здоровьем, должны быть застрахованы по договору добровольного медицинского страхования. Замена застрахованного лица в договорах добровольного медицинского страхования, в том случае, если оно прямо названо в договоре, не может происходить без его согласия.

В соответствии со статьей 970 ГК РФ правила, предусмотренные главе 48 "Страхование" ГК РФ, применяются к договорам ДМС субсидиарно, т.е. постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное. В соответствии с нормами пункта 1 статьи 934 ГК РФ и подпункта 2 пункта 1 статьи 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" медицинское страхование является разновидностью личного страхования. Согласно же абзаца 2 пункта 1 статьи 927 ГК договоры личного страхования являются публичными договорами.

Публичным договором признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т.п.). Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей.

Никаких специальных льгот ни в Законе о медицинском страховании, ни в других правовых актах не установлено. Однако известно, что договоры добровольного медицинского страхования не заключаются с любым и каждым на одинаковых условиях. Во всех стандартных правилах добровольного медицинского страхования имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан

Статья 2 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования медицинские учреждения. При этом под медицинскими учреждениями понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Кроме того, данный закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями.

В некоторых случаях добровольное страхование превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы добровольного медицинского страхования для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, хоккей, парашютный спорт и некоторые др.

Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг [5].

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

 







Дата добавления: 2015-09-07; просмотров: 611. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Различие эмпиризма и рационализма Родоначальником эмпиризма стал английский философ Ф. Бэкон. Основной тезис эмпиризма гласит: в разуме нет ничего такого...

Индекс гингивита (PMA) (Schour, Massler, 1948) Для оценки тяжести гингивита (а в последующем и ре­гистрации динамики процесса) используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА)...

Методика исследования периферических лимфатических узлов. Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации...

Характерные черты официально-делового стиля Наиболее характерными чертами официально-делового стиля являются: • лаконичность...

Этапы и алгоритм решения педагогической задачи Технология решения педагогической задачи, так же как и любая другая педагогическая технология должна соответствовать критериям концептуальности, системности, эффективности и воспроизводимости...

Понятие и структура педагогической техники Педагогическая техника представляет собой важнейший инструмент педагогической технологии, поскольку обеспечивает учителю и воспитателю возможность добиться гармонии между содержанием профессиональной деятельности и ее внешним проявлением...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.015 сек.) русская версия | украинская версия