Клинических форм гестозаВ настоящее время водянку беременных следует диагностировать на стадии скрытых отёков, симптомы которой появляются во II триместре. Диагностика явных отеков не представляет трудностей. При диагностике скрытых отеков необходимо учитывать: никтурию, снижение диуреза ниже 1000-900 мл при водной нагрузке в количестве 1400-1500 мл; патологическую или неравномерную прибавку массы тела (более 300 г за неделю в I триместре, 200-250 г во II триместре; ежедневную прибавку массы тела, превышающую 40‑50 г); положительный симптом «кольца». Для оценки степени тяжести нефропатии следует использовать оценочную шкалу, разработанную Савельевой Г.М., и соавт. (см. приложение). Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного дна, биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинин и т.д.), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III), концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится: 1) ультразвуковое исследование жизненно - важных органов матери и плода; 2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики. При исследовании материнской гемодинамики выделяют четыре основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения.
1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода. В 91% клинически выявляется лёгкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно II степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в 1,8%. Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%.
3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно II и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типа характерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРП в 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия — в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надблоковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов. Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: - систолическое артериальное давление 160 мм Hg и выше; - диастолическое артериальное давление 110 мм Hg и выше; - протеинурия до 5 г в сутки и более; - олигоурия (объём мочи менее 400 мл); - тромбоцитопения (100*10"/л), гипокоагуляция; - повышение печёночных ферментов, гипербилирубипемия.
|
