Еферентні методи в лікуванні гестозів вагітних

Для лікування тяжких форм гестозу застосовують плазмаферез, гемо- та ультрафільтрацію.

Суть гемо- та ізольованої ультрафільтрації полягає в конвекційному звільненні крові від води та розчинених у ній речовин. Досягається це шляхом створення підвищеного позитивного гідростатичного тиску з боку крові або розряджання з зовнішнього боку напівпроникної мембрани. Заміна значної частини води тіла звільняє організм шляхом конвекції від великої кількості розчинних у воді сполук (сечовина, креатинін та ін.). Точна заміна втрат рідини дає змогу запобігти ускладненням завдяки збереженню стабільної осмоляр-ності внутрішніх середовищ організму. Показанням до ппазмаферезу є:

- прееклампсія середнього й тяжкого ступенів у разі відсутності ефекту від інфузійно-трансфузійної терапії та необхідності продовження вагітності;

- поєднані форми гестозу (гестоз на фоні гіпертонічної хвороби, захворювань нирок, ендокринна патологія, імунопатологія);

- HELLP-синдром;

- гострий жировий гепатоз вагітних.

Показання до ультрафільтрації:

- постекламптична кома;

- набряк мозку;

- набряк легень, який не купірується;

- анасарка.

Терапію гестозу слід проводити під лабораторно-інструменталь­ним контролем:

- ЦВТ (в межах 5 - 10 см вод. ст.);

- діурез (не менш як 35 мл/год);

- концентраційні показники крові (гемоглобін не менш як 70 г/л, гематокрит -не менш як 0,25, тромбоцити - не менш як 100 • 10⁹);

- біохімічні показники крові (загальний білок - не менш як 60 г/л, трансамі-нази, загальний білірубін, креатинін, залишковий азот, сечовина);

- ехокардіографія з визначенням параметрів центральної материнської гемо-динаміки та загального периферичного судинного опору;

- доплерометричне дослідження матково-плацентарного кровообігу;

- доплерометричне дослідження ниркового кровотоку;

- доплерометричне дослідження кровотоку у внутрішніх сонних та надлобко­вих артеріях.

Ступінь тяжкості гестозу потрібно оцінювати на фоні лікування кожних 2 - 3 дні за легкого, щодня - за середнього і кожні 2 год - за тяжкого ступеня. Не­обхідність цього зумовлена можливим швидким прогресуванням клінічної симптоматики гестозу, попри інтенсивну терапію. Нині вважають загальноприйнятим, що термін лікування гестозу має бути обмеженим. За гестозу лег­кого ступеня максимальна тривалість лікування має становити 2 тижні, серед­нього ступеня - 7 діб, тяжкого - 24 - 36 год. У разі неефективності терапії впродовж зазначеного терміну, а також прогресування гестозу потрібно вирі­шити питання про дострокове розродження.

Крім клінічних симптомів гестозу (підвищення AT, набряки, протеїнурія) показаннями у вагітних можуть бути зміни симптоматики гестозу. У хворих з легким і середньотяжким ступенем гестозу показанням для плазмаферезу є відсутність ефекту від проведеної терапії впродовж 7 і більше днів. Під час проведення лікувального плазмаферезу необхідне, особливо за середньотяж-ких форм гестозу, адекватне плазмозаміщення. У кожній процедурі обов'яз­ково застосовувати білкові препарати. Крім того, необхідне введення реоло­гічне активних колоїдів - реополіглюкіну або реоглюману, які зменшують в'язкість крові, запобігають агрегації формених елементів крові і відновлюють кровотік у системі мікроциркуляції. Для ресуспензії еритроцитів використову­ють фізіологічний розчин. Об'єм ексфузії за цієї патології становить у серед­ньому 600 ± 75 мл плазми. Сеанси для жінок з гестозом легкого та середнього ступенів проводять з інтервалом 1 - 2 доби 2-3 рази. У випадках тяжких форм гестозу лікувальний плазмаферез потрібно призначати на фоні седації під суворим контролем гемодинамічних показників, ЦВТ, діурезу при об'ємі ексфузії плазми в середньому 800 ± 150 мл.

Кількість плазми, яку видаляють (КПВ) обчислюють за такими формула­ми:

ОЦК = М • Кк,

де М - маса тіла, кг; Кк - кількість крові на 1 кг маси залежно від маси;

ОЦП = ОЦК • (100% - Ht);

КПВ =ОЦП-П-1,05,

де П - відсоток об'єму плазми, що має бути видалена.

Протипоказання для лікувального плазмаферезу:

а) абсолютні - виражені органічні зміни серцево-судинної системи;

б) відносні - відсутність венозного доступу, гіпопротеїнемія (білок <50 г/л), анемія (гематокрит < ЗО г/л).

За вираженої гіпопротеїнемії необхідне проведення плазмосорбції (плаз-мофільтрації). Волоконні фільтри, які використовують для проведення цієї операції, практично повністю пропускають альбумінову фракцію білка, яка по­вертається хворій. Частково повертаються Ід G (55%), ід А (40%), піпопротеї-ди низької щільності. Перевагою плазмосорбції перед плазмаферезом є зберігання плазмових факторів згортання крові і відсутність необхідності замі­щення білковими препаратами.

Після проведення плазмаферезу збільшується вміст альбуміну, знижуєть­ся вміст креатиніну і холестерину, лужної фосфатази. Нормалізуються гемо-стазіологічні показники: знижується коагуляційний потенціал крові за рахунок плазмової та тромбоцитарної ланки. Активність інгібіторів згортання крові, фібринолізу і фібринолітичний потенціал залишаються на попередньому рівні. Внутрішньосудинне згортання крові знижується. Завдяки зниженню в'язкості крові і поліпшенню її реологічних властивостей нормалізується мікроцир-куляція.

Купірування ангіоспазму і підвищення скоротливої властивості міокарда спричинює відновлення органного й периферичного кровотоку. Підвищення рівня гемоглобіну, ступінь його насичення киснем, ударного та хвилинного об'єму серця, зниження AT і загального периферичного судинного опору під­вищують показники об'ємного транспорту кисню за циркуляторним і гемічним типом.

Після проведення плазмаферезу змінюються показники фетоплацентар-ного комплексу, відбуваються зміни стану плоду. Поліпшення кровообігу в сис­темі мати - плацента - плід зумовлене збільшенням вмісту естрадіолу та про­гестерону, підвищення вмісту плацентарного лактогену свідчить про стимуля­цію функції плаценти. Зниження периферичної судинної резистентності в системі мати - плацента - плід значно скорочує частоту порушень фетопла-центарного та матково-плацентарного кровотоку.

Для запобігання розвитку тяжких форм гестозу зі СПОН застосовують імуноцитотерапію та спленоперфузію. Використання алогенних лімфоцитів у комплексі терапевтичних заходів у вагітних з гестозом дає змогу продовжити вагітність до строку пологів.

Не менш перспективними методами вважають імуносорбцію та сплено­перфузію. Вони забезпечують детоксикаційний, імунокоригувальний та реоло­гічний ефекти завдяки фільтрації крові, сорбції токсинів і клітинного детриту.

У поясненні лікувальної дії еферентних методів лікування гестозу крім їх специфічного ефекту слід враховувати, що факт ексфузії плазми сам по собі запускає механізм активації ендогенних реакцій симпатоадреналової системи.

Отже, механізми лікувальної дії еферентних методів лікування вагітних з гестозом зумовлені такими факторами:

- гемореологічною корекцією та поліпшенням мікроциркуляції;

- депресорним ефектом;

- імунокоригувальним ефектом;

- підвищенням чутливості організму до медикаментозних речовин, які засто­совують у комплексній терапії гестозів.