Диагностика клинических форм гестозаДиагностика водянки беременных (явных отеков) не представляет трудностей. В современном отечественном акушерстве принято различать четыре степени водянки: I - отеки ног; II - отека ног и передней брюшной стенки; III — отеки не только ног, передней брюшной стенки, но и лица; Три степени гестоза (нефропатии): Легкая (нефропатия I степени) - отеки ног, АД повышено на 25-30% (около 150/90), умеренная протеинурия (до 1,0 г/л); • Средняя (нефропатия II степени) - выраженные отеки ног, брюшной стенки, АД повышено на 40% от исходного (170/110), выраженная протеинурия (1,0-3,0 г/л); Тяжелая (нефропатия III степени) - указанные симптомы более выражены, чем при II степени. Преэклампсия - на фоне разной степени выраженности отеков, гипер-тензии и протеинурии появляются симптомы поражения ЦНС (головная боль, тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастраль-ной области и др.). Эклампсия - заключительная и самая тяжелая стадия гестоза, характеризуется возникновением судорог и потерей сознания, отражающие тяжелое страдание ЦНС. Каждый приступ эклампсии продолжается 1-2 мин. и состоит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения приступа. Диагностика типично протекающих преэкпампсии и эклампсии не представляет трудностей. Иногда эклампсия протекает без судорог и больная сразу впадает в коматозное состояние, что может свидетельствовать о кровоизлиянии в мозг. Такое деление гестоза носит относительный характер и не всегда оправдывает себя на практике, т.к. даже при легкой степени возможен быстрый переход гестоза (нефропатии) в преэклампсия и эклампсию. Критерии гипертензии: 1. Систолическое давление более чем на 30, а диастолическое более 2. Артериальное давление > или = 140/90 мм.рт.ст. 3. Среднее артериальное давление (САД) > 105 мм.рт.ст. или увеличе САД (мм. рт.ст.)= АД систолич.+ 2 АД диастолич.
И 4. 5. Определение диастолического давления 110 мм.рт.ст. и более после Для оценки степени нарушения функции почек целесообразна оценка не только протеинурии, т.к. выделение белка в течении суток может значительно варьировать, но и его суточной потери. При легких степенях гестоза она составляет 2-3 г, при тяжелых - 5 г и более. Раньше других при гестозах страдает концентрационная функция почек, о которой судят по пробе Зим-ницкого. При нормальном состоянии почек ночной диурез не должен превышать 1/3 суточного, т.е. 1/2 дневного, а относительная плотность в разных порциях должна составлять 1008-1010. При физиологической беременности утренняя порция мочи отличается высокой плотностью (1020 и более). Снижение суточного диуреза, никтурия, утренняя гипоизостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной функции почек. Ранним показателем нарушения азотвыделительной функции почек является повышение концентрации мочевины в крови (N = 2,5-8,3 ммоль/л). Развитие плацентарной недостаточности (ПН) при гестозе обусловлено нарушением маточно-плацентарного кровотока, а также расстройством реологических и коагуляционных свойств крови. При тяжелых формах ПН происходит полная облитерация сосудов, некроз сосудистой стенки, кровоизлияния в ткань плаценты. Прогрессирующее снижение кровотока в плаценте сопровождается перестройкой гемодинамики плода, при которой ухудшается кровоснабжение многих органов с последующим нарушением микроциркуляции, развитием гипоксии, задержки развития и роста всех органов вплоть до головного мозга (ЗВУР). В отечественном акушерстве для оценки степени тяжести гестоза применяется также шкала балльной оценки, предложенная Г.М.Савельевой. Шкала балльной оценки тяжести гестоза (Г.М.Савельева)
Гестоз легкой степени - до 7 баллов, средней тяжести -8-11 баллов, тяжелой степени — более 12 баллов. Шкала оценки тяжести гестоза характеризует состояние" беременных в момент осмотра, поэтому последующие оценки состояния должны проводиться на фоне комплексного лечения при легкой степени тяжести гестоза -один раз в три дня, средней степени - ежедневно, при тяжелом гестозе - каждые 2-4 часа до родоразрешения. Это позволяет контролировать эффективность проводимой' терапии и определять акушерскую тактику с учетом степени тяжести гестоза. Кроме клинических и анамнестических данных Г.М.Савельева и соавт. (1997) предлагают учитывать данные гематограммы и коагулограммы, диурез и пульсовое давление для оценки степени тяжести гестоза:
Кроме указанных клинико-лабораторных показателей гестоза для выявления его тяжести, оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов производятся: исследование состояния глазного дна, биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, количество и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации), центральное венозное давление (ЦВД). Обязательно должны проводиться: - ультразвуковое исследование жизненно важных органов матери и плода; - допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики. Кроме классических осложнений гестоза - острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время все чаще встречаются HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). HELLP- синдром - Н (Hemolysis) гемолиз; EL - (elevated liver enzimes) повышение ферментов печени, LP - (low platelet count) низкое число тромбоцитов. Предполагают, что иммунные комплексы "забивают" ретикулоэндотели-альную систему печени (ее эндоплазматическую сеть), наблюдается некроз печеночной паренхимы и происходит выход ферментов. При тяжелой нефропатии он развивается в 4-12% и характеризуется очень высокой материнской и перинатальной смертностью. Клиника носит яркий и быстро прогрессирующий характер: головная боль, утомление, рвота, боли в правом подреберье или диффузные по всему животу. Затем рвота приобретает геморрагический оттенок, появляются кровоизлияиния в местах инъекций, нарастающая желтуха и печеночно-почечная недостаточность, судороги. В послеродовом периоде в связи с нарушением свертываемости крови могут быть массивмые маточные кровотечения Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повышение уровня транаминаз (АСТ>200 ЕД\л, АЛТ >70 ЕД\л, ЛДГ >600 ЕД\л); тромбо-цитопения (<100*109/л); снижение уровня антитромбина (АТ)Ш ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повышение концентрации билирубина. ОЖГБ - Острый жировой гепатоз (ОЖГ) - это осложнение очень тяжелого гестоза, сопровождается развитием печеночно-почечной недостаточности, характеризуется диффузным жировым перерождением гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Протекает в два этапа. Первый (безжелтушный) продолжается от 2 до 6 недель и проявляется снижением аппетита, слабостью, изжогой, кожным зудом, снижением массы тела. Второй, (желтушный), заключительный период характеризуется яркой клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоурия, периферические отеки, спопление жидкости в серозных полостях. В биохимических анализах крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеине-мия (< 60 г\л); гипофибриногенемия (< 2 г\л); не выраженная тромбоцитопе-ния; незначительный прирост трансаминаз - «трансаминазы молчат». Терапия еестозов. Терапия гестозов должна быть патогенетически обоснованной, индивидуальной, дифференцированной. Начинать лечение надо, по возможности, с появлением первых клинических признаков, проводить непрерывно, даже при уменьшении или исчезновении клинических симптомов. Поскольку гестоз не прекращается после родоразрешения, то следует продолжить начатую терапию в течение нескольких дней после родов с целью ликвидации последствий этого осложнения беременности. Терапию гестоза необходимо проводить под контролем: * ЦВД-в пределах 5-10 см вод. ст; * Диуреза — не менее 35 мл/час; * Концентрационных показателей крови - НЬ не менее 70г/л, Ht не * Биохимических показателей крови - общий белок не менее 60 г/л, * Электролитов - К+- не более 5,5 ммоль/л, Na++ - не более 130-159
1. Создание лечебно-охранительного режима 2. Восстановление функций жизненно важных органов. 3. Быстрое и бережное родоразрешение. Основные разделы терапии гестозов направлены на нормализацию: - Функции ЦНС - Тонуса сосудистой стенки - Волемических нарушений - Реологических свойств крови - Структуры и функции клеточных мембран. - Функции плаценты и состояния плода. Лечение гестозов целесообразно проводить в акушерских стационарах, а беременных с тяжелыми формами желательно госпитализировать в высококвалифицированные стационары (лучше многопрофильные больницы), имеющих реанимационно-анестезиологическую службу и условия для выхаживания детей, Диета. Прием пищи должен быть небольшими порциями 5-6 раз в день. Следует ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г в сутки. Химический состав суточного рациона составляет: 120-140 г белка, из которого 50% должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйцо, молочные продукты). Особенно полезен творог(до 150 г), который обладает липотропным действием. Жиров - 80-90 г в сутки, причем необходимо ограничить жиры с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и заменить жирами, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла). Следует исключить жареные продукты, содержащие перекиси липидов, неблагоприятно влияющие на сосуды. Растительные масла богаты эссенциальными жирными кислотами, которые являются предшественниками образования в организме арахидоновой кислоты, необходимой для синтеза простагландинов. Углеводы - 400-500 г в сутки, при сгорании такого количества освобождается 2 тыс. ккал, что составляет 2/3 суточной потребности в энергии. При недостатке углеводов расходуются белки и гликоген печени, содержание которых при гестозе снижено. Жидкость не ограничивают при условии положительного суточного диуреза. Медикаментозная терапия. Нормализация функции ЦНС: 1) Создание лечебно-охранительного режима исключает чрезмерную продукцию вазоактивных аминов и сохраняет компенсаторные механизмы адаптации. С этой целью больную помещают в отдельную палату, где соз- даются условия, ограждающие ее от звуковых, световых, обонятельных и др. раздражителей. 2) Строгий постельный режим, преимущественно на боку для исключе 3) При легкой и средней степени тяжести гестоза предпочтение отдается При тяжелых формах гестоза и преэклампсии используют нейролептики, снотворные, анальгетики (дроперидол 10-15 мг (4-6 мл) в/в с 15 мл 40% глюкозы + диазепам 10 (2 мл) в/в), нейротропные с выраженным наркотическим действием (виадрил). Однако применение нейротропных препаратов требует большой осторожности, так как они влияют на гемодинамику, дыхание и газообмен. Более того, массивная нейротропная терапия у беременных может привести к гипоксии плода, слабости родовой деятельности и даже увеличивает патологическую кровопотерю в родах. Поэтому предпочтение получили нейролептические и транквилизирующие препараты, которые не угнетают дыхательный центр и можно применять повторно в течение суток. Для достижения нейролепсии при тяжелой форме гестоза рекомендуется в/в введение дроперидола (2-4мл)+реланиум (2мл)+пипольфен (2мл). При наличии симптомов преэклампсии больную вводят в кратковременный закисно-кислородный (2:1, 1:1) или фторотановый наркоз. Бее манипуляции производятся только под наркозом. При эклампсии для предупреждения прикусывания языка во время припадка применяют роторасширитель и языкодержатель, в рот вводят плотный резиновый воздуховод и фиксируют его, отсасывают слизь изо рта. Показаниями к интубации и искусственной вентиляция легких (ИВЛ) являются эклампсия и ее осложнения, а также неоходимость абдоминального родоразрешения. В послеоперационном или послеродовом периоде перевод родильниц на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа при условии стабилизации гемодинамики на фоне восстановления сознания.
Проводится при АД превышающем исходное до беременности: систолического на 30, диастолического - 15 мм рт ст. Рекомендуется применение таких групп препаратов как: - антагонисты кальция (магния сульфат до 12г/сут., верапамил 80мг х - блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин - вазодилятаторы (гидралазин 10-25мг х 3 раза в сут., нитропруссид на • - ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл). Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, феноптин) приводят к снижению периферического сопротивления, улучшают перфузию жизненно важных органов, расширяют сосуды почек, улучшают сократительную функцию миокарда, увеличивают диурез, не вызывают повышения в крови альдо-стерона и существенных метаболических сдвигов, нивелируют повреждения сосудистой стенки. Учитывая тот факт, что гестоз сопровождается повышением продукции тромбоксана и высвобождением при этом ионов кальция, применение антагонистов кальция имеет преимущество среди других гипотензивных средств. При гестозе легкой степени тяжести используется монотерапия, при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней, при эффективности которой последующий переход на монотерапию. При тяжелых формах, в том числе преэклампсии и эклампсии, у пациенток с ЦВД не менее 5-8 см вод. ст. проводится комплексная гипотензивная терапия. При более низком ЦВД ей должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Высокой эффективностью в лечении тяжелых форм гестоза обладает сернокислая магнезия. Магний является внутриклеточным катионом и оказывает многообразное влияние на организм: спазмолитическое, гипотензивное, противосудорож-ное, диуретическое действие, улучшает микроциркуляцию. Для лечения артериальной гипертензии при гестозе магния сульфат применяют на протяжении 90 лет. В России магнезиальная терапия описана вначале Бровкиным Д.П. (1930), а затем в 1934 году В.В.Строгановым (уроженец Смоленщины, г. Вязьма). Первоначальная доза 2,5 г сухого вещества, общая суточная - не менее 12 г внутривенно. Может сочетаться с другими антагонистами кальция и\или клофелином. Следует учитывать возможные отрицательные воздействия сульфата магния: опасность угнетения дыхания у матери и новорожденного, снижение тонуса и сократительной активности матки, что увеличивает возможность слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Так как плацента проницаема для ионов магния, то у новорожденного может наблюдаться синдром гипермагнезиемии (слабый крик, вялость, гипо-рефлексия, угнетение дыхания, замедление выделения мекония). Поэтому магнезиальная терапия не проводится накануне и в родах, а также в первые 6 часов после родов. При передозировке сульфата магния и нарушении дыхательной функции у пациентки следует ввести 10 мл 10% глюконата кальция в/в и 1 мл 0,05% р-ра прозерина подкожно. При отсутствии эффекта описанной гипотензивной терапии используются ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин). Препараты этой группы (арфонад, пентамин, бензогексоний и др.) требуют осторожного применения при гестозах, сопровождающихся гиповолемией, поскольку может наступить несоответствие сосудистого русла ОЦК с последующим снижением интенсивности гемоперфузии, а как следствие этого процесса усугубление метаболических нарушений. Стремление снизить артериальное давление до нормальных значений не останавливает дальнейшее развитие гестоза, наоборот, а счет снижения маточного кровотока ухудшает состояние плода. Умеренно выраженная ги-пертензия (140\85 мм рт. ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хо-нической гипоксии плода рассматривается как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного кровотока. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Проводится с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. В ее состав входят: свежезамороженная плазма, альбумины, реополиг-люкин, 6% и 10% раствор крахмала (инфукол, стабйзол), кристаллоиды (хло-соль, р-р Рингера-лактат). Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются показателями гематокрита (от 27 до 35%), диуреза (от 50 до 100 мл/час), гемостаза, содержанием белка в крови (не менее 60г/л), цифрами АД. Преобладание в ИТТ коллоидов может приводить к таким осложнениям как коллоидный нефроз, усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. Особенности ИТТ. Для безопасного и эффективного проведения инфу-зионной терапии необходимо учитывать соотношение между скоростью введения гемодилютанта, и снижения среднего артериального давления, а также
И
Гематокрит при ИТТ не должен снижаться ниже 27-28%, диурез считается достаточным в пределах 50-100мл/час. Количество вводимой жидкости не превышает 1200-1400 мл/сутки. Скорость введения раствора 20-40 кап/мин. При олигурии в/в введение растворов со скоростью, превышающей диурез, может привести к гиперволемии. Введение в больших количествах безнатриевых или гипоосмолярных растворов, особенно при снижении почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, может привести к ги-понатриеемии (<135 ммоль/л) с явлениями водной интоксикации. Поэтому в критерии адекватного диуреза следует включать не только скорость выделения мочи, но и биохимический состав крови и показатели состава мочи. Для коррекции гиповолемии и гипопротеинемии применяют средства заместительной терапии: внутривенно - свежезамороженная плазма, содержащая антитромбин III, концентрированный раствор сухой плазмы (150 мл), альбумин 5-10% (100-200 мл), протеин (250 мл), которые увеличивают онко-тическое давление крови и способствуют переходу жидкости из отечных тканей в кровяное русло. Действие белковых препаратов непродолжительное. Нормализация водно-солевого обмена. Она осуществляется за счет диуретиков, хотя их применение при гесто-зах остается спорным. При гестозе легкой и средней тяжести назначаются мочегонные фитосборы (толокнянка, лист брусники и др), при отсутствии эффекта - калийсбе-регающие диуретики (триампур по 1 табл. в течение 2-3 дней). Салуретики (лазекс) вводятся при гестозе средней степени тяжести и при тяжелых формах. Условия: ЦВД не ниже 5-8 см вод. ст., содержание белка в крови не менее 60 г/л, диурез ниже 30 мл/час. Диуретики при ИТТ назначаются при диурезе 30-40 мл/час и менее, под контролем показателей гемодинамики, биохимических показателей крови, гематокрита (не выше 34-35%) и содержания ионов калия и натрия. Препараты противопоказаны при нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких цифрах артериального давления (>150 ммНд) и выраженной гиповолемии. При отсутствии эффекта от максиальной дозы лазекса (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации может проводиться изолированная ультрафильтрация. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови. Дезагреганты (трентал, курантил) подавляют действие циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и депрессорного дейст- вия. Кроме этого, они активизируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают тромбоз. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем в таблетированном виде не менее месяца (трентал - 1таб. х 3 раза; курантил - 2 таб. х 3 раза; ксантинол никотинат - 1 таб х 3 раза). Наряду с дезагрегантами применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дозы аспирина подбираются индивидуально, ориентируясь на показатели тромбоэластограммы, как правило, от 180 до 300 мг\сутки. При нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза аспирина снижается до 60мг\сутки. Показаниями к применению фраксипарина являются: снижение эндогенного гепарина, антитромбина III, повышение агрегации тромбоцитов, гипе-коагуляция. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма необходима в связи с тем, что наступающие при гестозе расстройства микроциркуляции вызывают стойкие нарушения функции паренхиматозных органов, главным образом почек и печени. С целью нормализации функции клеток печени в комплексное лечение включают гепатопротекторы и антиоксиданты (эссенциале форте, липоевая кислота, витамин Е, легалон), которые защищают паренхиму печени от токсических веществ, коррегируют окислительно-восстановительные процессы в организме в целом, оказывают липотропный эффект, уменьшают опасность жирового гепатоза. Для защиты печени от свободнорадикального перекисного окисления, для антиоксидантной защиты используется аскорбиновая кислота (5% 5-10 мл). Витамины группы В (В2, В6), кокарбоксилаза, фолиевая кислота, являясь катализаторами ферментативных систем, влияют на обменные процессы, поэтому их включают в комплексную терпию гестоза. С целью профилактики фето-плацентарной недостаточности и проведения защитной терапия плода беременная периодически осуществляет ингаляцию кислорода, в/в вводят 20-40 мл 40% глюкозы + 8-10 Ед инсулина + 100 мг кокарбоксилазы, а также средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение - гинипрал. (см. учебно-методическое пособие «Фетоплацентарная система...». Смоленск, 2005) Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: плазма-ферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза. Показания к плазмаферезу: нефропатия тяжелой степени при отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии при сроке беременности до 34 недель и осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.
Лечения беременных с HELLP-синдромом и ОЖГБ. Принципиальными моментами ведение и лечения таких беременных являются интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия) с последующим срочным родоразрешением и заместительной и гепатопротекторной терапией и интенсивной терапией в послеоперационном периоде. Лечение пациенток при этих осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов количества эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, времени свертывания крови, печеночных транаминаз. ИТТ дополняется гепатопротекторами - 10% р-р глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10г\сутки), заместительной терапией свежезамороженной плазмой, переливанием тромбоконцентрата. С целью коррекции нарушений гемокоагуляции внутривенно вводится не менее 750 мг трансамина Анестезиологическое пособие должно способствовать оптимальному обеспечению родоразрешения и не противоречить основным акушерским доктринам —. обеспечение лечебно-охранительного режима, бережное родо-разрешение, профилактика гипотонического маточного кровотечения, минимальное воздействие нейротропных средств на плод и новорожденного. Строгое соблюдение этих особенностей возможно лишь при условии специальной подготовки анестезиолога и четкой ориентации его в акушерской специфике. ■ Тактика ведения беременности и родов. Комплексная интенсивная терапия гестоза проводится у беременных до стойкой стабилизации артериального давления, восстановления нормального диуреза, показателей крови и мочи, затем продолжается симптоматическое лечение. При наличии эффекта проводимой терапии гестоза, беременность продолжается до своевременных родов или хотя бы до достижения плодом жизнеспособности. При отсутствии эффекта от проводимой терапии гестоза (легкая степень - в течение 7-10 дней, средняя - 5-7 дней, тяжелая степень - 1-2 суток) решается вопрос о сроках и методе родоразрешения. Следует иметь в виду, что достижение положительного эффекта от проводимой терапии при тяжелых формах гестоза может носить лишь временный характер, а период благополучия не свидетельствует о полном излече- нии и допустимости продления беременности. При возобновлении симптомов гестоза (любой степени), снижении эффекта от проводимой терапии, которая раньше оказывала лечебное действие, ухудшение состояния плода (прогрессирующая гипоксия и ЗВУР) решается вопрос о допустимости продления беременности до сроков жизнеспособности плода или ее вынужденном прерывании не зависимо от сроков гестации. При тяжелых формах гестоза, преэклампсии и эклампсии беременные госпитализируются в специализированную палату интенсивной терапии, которая оснащена оборудованием, необходимым для оказания полного объема реанимационной помощи, а также обеспечивающей полный контроль за функциями жизненно важных органов беременной и состоянием внутриутробного плода. Лечение таких пациенток осуществляется совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Показаниями к кесареву сечению являются: - эклампсия и ее осложнения; - HELLP-синдром, ОЖГБ; - осложнения гестоза: кома, кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза, преж - тяжелый гестоз и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и - сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Операция кесарева сечения при гестозе должно проводиться только под эндотрахеальным наркозом. При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки ее шейки в цервикальный канал или задний свод влагалища вводится простагландиновый гель. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции родовой деятельности. Роды ведутся совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Обеспечивается мониторный контроль за состоянием роженицы и плода. Проводится адекватная гипотензивная терапия и обязательное обезболивание родов. С этой целью применяют нейротропные средства: закисно-кислородная анестезия (2:1), промедол 20 мг в/венно, при отсутствии эффекта - поверхностный пролонгированный наркоз с помощью в/в введения натрия оксибутирата (ГОМК 40- 50 мг/кг массы) на фоне предварительного введения в/м седуксена 0,1 мг/кг. Для потенцирования закисно-кислородной анестезии могут быть введены в/м или в/в дроперидол 2-4 мл, седуксен 1-2 мл, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димед- рол, пипольфен). Применяются спазмолитики. Инфузионная терапия проводится в объеме не более 500-800 мл. Осуществляется контроль за сократительной деятельностью матки, ведется партограмма. Во 2 периоде родов продолжается монйторный контроль за состоянием роженицы и плода, а также контроль за эффективностью потуг и продвижением головки по родовому каналу. Продолжается гипотензивная терапия, а при АД 160/100 ммНд и выше-применяется управляемая относительная нормотония ганглиоблокаторами. При неэффективности гипотензивной терапии или появлении симптомов преэклампсии, эклампсии и других осложнений (преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода, кровоизлияния и др.) показано под: в/венным наркозом выключение потуг и наложение акушерских щипцов (при головном предлежании) или извлечение плода за тазовый конец (при тазовом предлежании). Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. В последовом и послеродовом периодах продолжают комлексное лечение гестоза в полном объеме не менее 3-5 суток. Инфузионная терапия проводится с учетом кровопотери. По мере регресса основных симптомов гестоза объем терапии постепенно снижается. Профилактика гестоза. Клинические наблюдения показывают, что вылечить гестоз практически невозможно при пролонгировании беременности, но можно предотвратить переход гестоза в более тяжелые формы. Только своевременное родораз-решение, часто производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщины и ее ребенка. Поэтому с учетом патогенеза развития гестоза рекомендуется профилактика этого акушерского осложнения, включающая следующие мероприятия: До наступления беременности (прегравидарная подготовка) 1. Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупрежде 2. Планирование беременности у женщин с высоким риском гестоза, Во время беременности 1. Выявление групп повышенного риска среди беременных по развитию гестоза к которым относятся: - беременные с социально-биологическими факторами: вредные привычки, проф. вредности, несбалансированное питание, возраст пациентки моложе 18 и старше 30 пет, неуравновешенная нервная система, резус-несовместимость крови матери и плода, отрицательно относящиеся к настоящей беременности, из неблагополучных семей, не соблюдающие режим труда и отдыха; - беременные с экстрагенитальными заболеваниями: заболевания сер - беременные с наличием гестоза в анамнезе при предыдущей бере Беременные из группы повышенного риска развития гестоза подлежат тщательному диспансерному наблюдению и дополнительному обследованию, позволяющему выявить гестоз на доклинической стадии. 2. Интенсивное диспансерное наблюдение за женщинами с риском раз 3. Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве. Рацио 4. Оптимизация питания. В течение первой половины беременности су Рекомендуется четырехразовое питание с трехчасовыми промежутками. Первый завтрак составляет 30% суточного рациона, второй - 15%, обед -40%, ужин - 15%. Во второй половине беременности не рекомендуются блюда, содержащие экстрактивные вещества. Потребность в углеводах удовлетворяется за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой, которые содержат также витамины, микроэлементы, минеральные соли. Реко-
мендуется употребление растительных жиров (до 40% общего количества). Количество выпитой жидкости должно составлять не более 1-1,2 л, особенно в конце беременности. Потребность в витаминах, которая во время беременности увеличивается в 2 раза, в современных условиях не покрывается полностью за счет употребления продуктов растительного и животног
|
Повышение диастолического АД на 90 мм.рт.ст. и более, измеренное
Лабораторные критерии тяжести гестоза
Принципы терапии гестоза
Гипотензивная терапия.
диурезом. Поэтому очень важен индивидуальный подбор дозы и скорости введения препаратов, почасовое назначение, непрерывность их применения.
Показаниями к ультрафильтрации служат отек мозга, некупируемый отек легких, анасарка.
