Диагностика клинических форм гестоза

Диагностика водянки беременных (явных отеков) не представляет труд­ностей. В современном отечественном акушерстве принято различать четы­ре степени водянки:

I - отеки ног;

II - отека ног и передней брюшной стенки;

III — отеки не только ног, передней брюшной стенки, но и лица;
IV— общая отечность.

Три степени гестоза (нефропатии):

Легкая (нефропатия I степени) - отеки ног, АД повышено на 25-30% (около 150/90), умеренная протеинурия (до 1,0 г/л); •

Средняя (нефропатия II степени) - выраженные отеки ног, брюшной стенки, АД повышено на 40% от исходного (170/110), выраженная протеинурия (1,0-3,0 г/л);

Тяжелая (нефропатия III степени) - указанные симптомы более выражены, чем при II степени.

Преэклампсия - на фоне разной степени выраженности отеков, гипер-тензии и протеинурии появляются симптомы поражения ЦНС (головная боль, тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастраль-ной области и др.).

Эклампсия - заключительная и самая тяжелая стадия гестоза, характеризуется возникновением судорог и потерей сознания, отражающие тяжелое страдание ЦНС. Каждый приступ эклампсии продолжается 1-2 мин. и состоит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения приступа.

Диагностика типично протекающих преэкпампсии и эклампсии не пред­ставляет трудностей. Иногда эклампсия протекает без судорог и больная сразу впадает в коматозное состояние, что может свидетельствовать о кро­воизлиянии в мозг.

Такое деление гестоза носит относительный характер и не всегда оправдывает себя на практике, т.к. даже при легкой степени возможен быстрый переход гестоза (нефропатии) в преэклампсия и эклампсию. Критерии гипертензии:

1. Систолическое давление более чем на 30, а диастолическое более
чем на 15 мм.рт.ст. от исходного.

2. Артериальное давление > или = 140/90 мм.рт.ст.

3. Среднее артериальное давление (САД) > 105 мм.рт.ст. или увеличе­
ние этого показателя на 15 мм.рт.ст. от исходного уровня.

САД (мм. рт.ст.)= АД систолич.+ 2 АД диастолич.

 

И

4. Повышение диастолического АД на 90 мм.рт.ст. и более, измеренное
двукратно с интервалом 4 часа во второй половине беременности, у женщин
с нормальным давлением в анамнезе.

5. Определение диастолического давления 110 мм.рт.ст. и более после
однократного непрямого измерения артериального давления после 20 неде­
ли гестации у беременных с нормальным давлением в анамнезе.

Для оценки степени нарушения функции почек целесообразна оценка не только протеинурии, т.к. выделение белка в течении суток может значитель­но варьировать, но и его суточной потери. При легких степенях гестоза она составляет 2-3 г, при тяжелых - 5 г и более. Раньше других при гестозах страдает концентрационная функция почек, о которой судят по пробе Зим-ницкого. При нормальном состоянии почек ночной диурез не должен превы­шать 1/3 суточного, т.е. 1/2 дневного, а относительная плотность в разных порциях должна составлять 1008-1010.

При физиологической беременности утренняя порция мочи отличается высокой плотностью (1020 и более). Снижение суточного диуреза, никтурия, утренняя гипоизостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной функции почек. Ранним показателем нарушения азотвыделительной функ­ции почек является повышение концентрации мочевины в крови (N = 2,5-8,3 ммоль/л).

Развитие плацентарной недостаточности (ПН) при гестозе обусловлено нарушением маточно-плацентарного кровотока, а также расстройством рео­логических и коагуляционных свойств крови. При тяжелых формах ПН про­исходит полная облитерация сосудов, некроз сосудистой стенки, кровоиз­лияния в ткань плаценты. Прогрессирующее снижение кровотока в плаценте сопровождается перестройкой гемодинамики плода, при которой ухудшается кровоснабжение многих органов с последующим нарушением микроциркуля­ции, развитием гипоксии, задержки развития и роста всех органов вплоть до головного мозга (ЗВУР).

В отечественном акушерстве для оценки степени тяжести гестоза при­меняется также шкала балльной оценки, предложенная Г.М.Савельевой.

Шкала балльной оценки тяжести гестоза (Г.М.Савельева)

 

Симптомы		Баллы
Отеки	нет	на голенях или патологическая прибавка веса	на голенях, пе­редней брюш­ной стенке	генерализо­ванные
Протеинурия (г/л)	нет	0,033-0,132	0,132-1,0	1,0 и более
Систолическое.АД(ттНд)'	до 130	130-150	150-170	170 и выше
Диастоличе-ское АД (mrn Hg)	до 85	85-90	90-110	110 и выше
Срок беремен­ности при ко­тором диагно­стирован гес-тоз	нет	36-40 нед. или в родах	35-30 нед.	24-30 нед. и раньше
ЗВУР плода (отставание).	нет	на 1-2 нед.	на 3 нед. и более	•—
Фоновые забо­левания	нет	Проявление за­болевания до беременности	Проявление за­болевания во время беремен­ности	Проявление заболевания до и во время беременности

Гестоз легкой степени - до 7 баллов, средней тяжести -8-11 баллов, тяжелой степени — более 12 баллов.

Шкала оценки тяжести гестоза характеризует состояние" беременных в момент осмотра, поэтому последующие оценки состояния должны прово­диться на фоне комплексного лечения при легкой степени тяжести гестоза -один раз в три дня, средней степени - ежедневно, при тяжелом гестозе - ка­ждые 2-4 часа до родоразрешения. Это позволяет контролировать эффек­тивность проводимой' терапии и определять акушерскую тактику с учетом степени тяжести гестоза.

Кроме клинических и анамнестических данных Г.М.Савельева и соавт. (1997) предлагают учитывать данные гематограммы и коагулограммы, диу­рез и пульсовое давление для оценки степени тяжести гестоза:

Лабораторные критерии тяжести гестоза

 

Степень тяжести гестоза	Пульсовое давление	Гематок-рит	Количество тромбоцитов	Почасовой диурез
легкая	не менее 50	0,36-0,38	180хЮ:9/л	более 50 мл/ч
средняя	не менее 40	0,39-0,42	до150хЮ.9/л	до 40 мл/ч
тяжелая	менее 40	более 0,42	< 150х10.9/л	менее 40 мл/ч

Кроме указанных клинико-лабораторных показателей гестоза для выяв­ления его тяжести, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхо­дов производятся: исследование состояния глазного дна, биохимических по­казателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, мо­чевина, креатинин), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, ко­личество и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации), центральное венозное давление (ЦВД). Обязательно должны проводиться:

- ультразвуковое исследование жизненно важных органов матери и плода;

- допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.
Объективными критериями тяжелого гестоза и преэклампсии и высокой ве­
роятности развития эклампсии служит хотя бы один из таких признаков как:
систолическое артериальное давление 160 мм рт и выше; диастолическое
артериальное давление 110 мм рт и выше; протеинурия до5 г в сутки; олиго-
урия (менее 400 мл мочи в сутки); гипокоагуляция.

Кроме классических осложнений гестоза - острая почечная недостаточ­ность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, плацентарная не­достаточность, в настоящее время все чаще встречаются HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

HELLP- синдром - Н (Hemolysis) гемолиз; EL - (elevated liver enzimes) по­вышение ферментов печени, LP - (low platelet count) низкое число тромбоци­тов. Предполагают, что иммунные комплексы "забивают" ретикулоэндотели-альную систему печени (ее эндоплазматическую сеть), наблюдается некроз печеночной паренхимы и происходит выход ферментов.

При тяжелой нефропатии он развивается в 4-12% и характеризуется очень высокой материнской и перинатальной смертностью. Клиника носит яркий и быстро прогрессирующий характер: головная боль, утомление, рво­та, боли в правом подреберье или диффузные по всему животу. Затем рвота приобретает геморрагический оттенок, появляются кровоизлияиния в местах инъекций, нарастающая желтуха и печеночно-почечная недостаточность, судороги. В послеродовом периоде в связи с нарушением свертываемости крови могут быть массивмые маточные кровотечения

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повышение уровня транаминаз (АСТ>200 ЕД\л, АЛТ >70 ЕД\л, ЛДГ >600 ЕД\л); тромбо-цитопения (<100*10⁹/л); снижение уровня антитромбина (АТ)Ш ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повышение концентрации билирубина.

ОЖГБ - Острый жировой гепатоз (ОЖГ) - это осложнение очень тя­желого гестоза, сопровождается развитием печеночно-почечной недостаточ­ности, характеризуется диффузным жировым перерождением гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Протекает в два этапа. Первый (безжел­тушный) продолжается от 2 до 6 недель и проявляется снижением аппетита, слабостью, изжогой, кожным зудом, снижением массы тела. Второй, (жел­тушный), заключительный период характеризуется яркой клиникой печеноч­но-почечной недостаточности: желтуха, олигоурия, периферические отеки, спопление жидкости в серозных полостях. В биохимических анализах крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеине-мия (< 60 г\л); гипофибриногенемия (< 2 г\л); не выраженная тромбоцитопе-ния; незначительный прирост трансаминаз - «трансаминазы молчат».

Терапия еестозов.

Терапия гестозов должна быть патогенетически обоснованной, индиви­дуальной, дифференцированной. Начинать лечение надо, по возможности, с появлением первых клинических признаков, проводить непрерывно, даже при уменьшении или исчезновении клинических симптомов. Поскольку гестоз не прекращается после родоразрешения, то следует продолжить начатую терапию в течение нескольких дней после родов с целью ликвидации по­следствий этого осложнения беременности.

Терапию гестоза необходимо проводить под контролем:

* ЦВД-в пределах 5-10 см вод. ст;

* Диуреза — не менее 35 мл/час;

* Концентрационных показателей крови - НЬ не менее 70г/л, Ht не
менее 25%, эритроцитов не менее 2,5x10¹²/ л и тромбоцитов не
менее 100x10⁹/ л;

* Биохимических показателей крови - общий белок не менее 60 г/л,
трансаминазы ACT, АЛТ, общий билирубин, креатинин в пределах
нормы;

* Электролитов - К⁺- не более 5,5 ммоль/л, Na⁺⁺ - не более 130-159
ммоль/л.

Принципы терапии гестоза

1. Создание лечебно-охранительного режима

2. Восстановление функций жизненно важных органов.

3. Быстрое и бережное родоразрешение.

Основные разделы терапии гестозов направлены на нормализацию:

- Функции ЦНС

- Тонуса сосудистой стенки

- Волемических нарушений

- Реологических свойств крови

- Структуры и функции клеточных мембран.

- Функции плаценты и состояния плода.

Лечение гестозов целесообразно проводить в акушерских стационарах, а беременных с тяжелыми формами желательно госпитализировать в высо­коквалифицированные стационары (лучше многопрофильные больницы), имеющих реанимационно-анестезиологическую службу и условия для выха­живания детей,

Диета. Прием пищи должен быть небольшими порциями 5-6 раз в день. Следует ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г в сутки. Химиче­ский состав суточного рациона составляет: 120-140 г белка, из которого 50% должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйцо, молочные про­дукты). Особенно полезен творог(до 150 г), который обладает липотропным действием.

Жиров - 80-90 г в сутки, причем необходимо ограничить жиры с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и заменить жирами, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла). Следует исклю­чить жареные продукты, содержащие перекиси липидов, неблагоприятно влияющие на сосуды. Растительные масла богаты эссенциальными жирны­ми кислотами, которые являются предшественниками образования в орга­низме арахидоновой кислоты, необходимой для синтеза простагландинов.

Углеводы - 400-500 г в сутки, при сгорании такого количества освобож­дается 2 тыс. ккал, что составляет 2/3 суточной потребности в энергии. При недостатке углеводов расходуются белки и гликоген печени, содержание ко­торых при гестозе снижено. Жидкость не ограничивают при условии положи­тельного суточного диуреза.

Медикаментозная терапия. Нормализация функции ЦНС:

1) Создание лечебно-охранительного режима исключает чрезмерную продукцию вазоактивных аминов и сохраняет компенсаторные механизмы адаптации. С этой целью больную помещают в отдельную палату, где соз-

даются условия, ограждающие ее от звуковых, световых, обонятельных и др. раздражителей.

2) Строгий постельный режим, преимущественно на боку для исключе­
ния синдрома нижней полой вены, головной конец кровати приподнимают на
20-30 тр., что способствует снижению височного давления и улучшению
спонтанного дыхания, стабилизации маточно-плацентарного кровообраще­
ния.

3) При легкой и средней степени тяжести гестоза предпочтение отдается
препаратам растительного происхождения, оказывающим транквилизирую­
щее и седативное действие на ЦНС (настойка пустырника, валерианы, пио­
на) в сочетании со снотворными (эуноктин или радедорм по 1 таб. на ночь)
или транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам).

При тяжелых формах гестоза и преэклампсии используют нейролепти­ки, снотворные, анальгетики (дроперидол 10-15 мг (4-6 мл) в/в с 15 мл 40% глюкозы + диазепам 10 (2 мл) в/в), нейротропные с выраженным наркотиче­ским действием (виадрил).

Однако применение нейротропных препаратов требует большой осто­рожности, так как они влияют на гемодинамику, дыхание и газообмен.

Более того, массивная нейротропная терапия у беременных может при­вести к гипоксии плода, слабости родовой деятельности и даже увеличивает патологическую кровопотерю в родах. Поэтому предпочтение получили ней­ролептические и транквилизирующие препараты, которые не угнетают дыха­тельный центр и можно применять повторно в течение суток. Для достиже­ния нейролепсии при тяжелой форме гестоза рекомендуется в/в введение дроперидола (2-4мл)+реланиум (2мл)+пипольфен (2мл).

При наличии симптомов преэклампсии больную вводят в кратковремен­ный закисно-кислородный (2:1, 1:1) или фторотановый наркоз. Бее манипу­ляции производятся только под наркозом.

При эклампсии для предупреждения прикусывания языка во время при­падка применяют роторасширитель и языкодержатель, в рот вводят плотный резиновый воздуховод и фиксируют его, отсасывают слизь изо рта.

Показаниями к интубации и искусственной вентиляция легких (ИВЛ) являются эклампсия и ее осложнения, а также неоходимость абдоминально­го родоразрешения. В послеоперационном или послеродовом периоде пере­вод родильниц на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа при условии стабилизации гемодинамики на фоне восстановления сознания.

 

Гипотензивная терапия.

Проводится при АД превышающем исходное до беременности: систоли­ческого на 30, диастолического - 15 мм рт ст. Рекомендуется применение таких групп препаратов как:

- антагонисты кальция (магния сульфат до 12г/сут., верапамил 80мг х
Зраза, норвакс 5 мг х 1раз в сут.);

- блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин
150мкг х Зраза, атенолол 50-100мг х 1 раз в сут., лабетолол до 300 мг в сут.);

- вазодилятаторы (гидралазин 10-25мг х 3 раза в сут., нитропруссид на­
трия 50-ЮОмг, празозин 1мг х 1-2 раза в сут.);

• - ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).

Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, феноптин) приводят к снижению периферического сопротивления, улучшают перфузию жизненно важных органов, расширяют сосуды почек, улучшают сократительную функ­цию миокарда, увеличивают диурез, не вызывают повышения в крови альдо-стерона и существенных метаболических сдвигов, нивелируют повреждения сосудистой стенки. Учитывая тот факт, что гестоз сопровождается повыше­нием продукции тромбоксана и высвобождением при этом ионов кальция, применение антагонистов кальция имеет преимущество среди других гипо­тензивных средств.

При гестозе легкой степени тяжести используется монотерапия, при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней, при эффектив­ности которой последующий переход на монотерапию.

При тяжелых формах, в том числе преэклампсии и эклампсии, у пациен­ток с ЦВД не менее 5-8 см вод. ст. проводится комплексная гипотензивная терапия. При более низком ЦВД ей должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Высокой эффективностью в лечении тяжелых форм гестоза обладает сернокислая магнезия.

Магний является внутриклеточным катионом и оказывает многообразное влияние на организм: спазмолитическое, гипотензивное, противосудорож-ное, диуретическое действие, улучшает микроциркуляцию. Для лечения ар­териальной гипертензии при гестозе магния сульфат применяют на протя­жении 90 лет. В России магнезиальная терапия описана вначале Бровкиным Д.П. (1930), а затем в 1934 году В.В.Строгановым (уроженец Смоленщины, г. Вязьма).

Первоначальная доза 2,5 г сухого вещества, общая суточная - не менее 12 г внутривенно. Может сочетаться с другими антагонистами кальция и\или клофелином.

Следует учитывать возможные отрицательные воздействия сульфата магния: опасность угнетения дыхания у матери и новорожденного, снижение тонуса и сократительной активности матки, что увеличивает возможность слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения в последо­вом и раннем послеродовом периодах.

Так как плацента проницаема для ионов магния, то у новорожденного может наблюдаться синдром гипермагнезиемии (слабый крик, вялость, гипо-рефлексия, угнетение дыхания, замедление выделения мекония). Поэтому магнезиальная терапия не проводится накануне и в родах, а также в первые 6 часов после родов. При передозировке сульфата магния и нарушении ды­хательной функции у пациентки следует ввести 10 мл 10% глюконата каль­ция в/в и 1 мл 0,05% р-ра прозерина подкожно.

При отсутствии эффекта описанной гипотензивной терапии использу­ются ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин). Препараты этой группы (арфонад, пентамин, бензогексоний и др.) требуют осторожного при­менения при гестозах, сопровождающихся гиповолемией, поскольку может наступить несоответствие сосудистого русла ОЦК с последующим снижени­ем интенсивности гемоперфузии, а как следствие этого процесса усугубле­ние метаболических нарушений.

Стремление снизить артериальное давление до нормальных значений не останавливает дальнейшее развитие гестоза, наоборот, а счет снижения маточного кровотока ухудшает состояние плода. Умеренно выраженная ги-пертензия (140\85 мм рт. ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хо-нической гипоксии плода рассматривается как механизм, сохраняющий не­обходимый уровень маточно-плацентарного кровотока.

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Проводится с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического дав­ления, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемо­динамики.

В ее состав входят: свежезамороженная плазма, альбумины, реополиг-люкин, 6% и 10% раствор крахмала (инфукол, стабйзол), кристаллоиды (хло-соль, р-р Рингера-лактат). Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются показателями гематокрита (от 27 до 35%), диуреза (от 50 до 100 мл/час), гемостаза, содержанием белка в крови (не менее 60г/л), цифрами АД. Преобладание в ИТТ коллоидов может приводить к таким ос­ложнениям как коллоидный нефроз, усугубление гипертензии; при передози­ровке кристаллоидов развивается гипергидратация.

Особенности ИТТ. Для безопасного и эффективного проведения инфу-зионной терапии необходимо учитывать соотношение между скоростью вве­дения гемодилютанта, и снижения среднего артериального давления, а также

 

И

диурезом. Поэтому очень важен индивидуальный подбор дозы и скорости введения препаратов, почасовое назначение, непрерывность их применения.

Гематокрит при ИТТ не должен снижаться ниже 27-28%, диурез счита­ется достаточным в пределах 50-100мл/час. Количество вводимой жидкости не превышает 1200-1400 мл/сутки. Скорость введения раствора 20-40 кап/мин.

При олигурии в/в введение растворов со скоростью, превышающей диурез, может привести к гиперволемии. Введение в больших количествах безнатриевых или гипоосмолярных растворов, особенно при снижении по­чечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, может привести к ги-понатриеемии (<135 ммоль/л) с явлениями водной интоксикации. Поэтому в критерии адекватного диуреза следует включать не только скорость выделе­ния мочи, но и биохимический состав крови и показатели состава мочи.

Для коррекции гиповолемии и гипопротеинемии применяют средства заместительной терапии: внутривенно - свежезамороженная плазма, содер­жащая антитромбин III, концентрированный раствор сухой плазмы (150 мл), альбумин 5-10% (100-200 мл), протеин (250 мл), которые увеличивают онко-тическое давление крови и способствуют переходу жидкости из отечных тка­ней в кровяное русло. Действие белковых препаратов непродолжительное.

Нормализация водно-солевого обмена.

Она осуществляется за счет диуретиков, хотя их применение при гесто-зах остается спорным.

При гестозе легкой и средней тяжести назначаются мочегонные фитос­боры (толокнянка, лист брусники и др), при отсутствии эффекта - калийсбе-регающие диуретики (триампур по 1 табл. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазекс) вводятся при гестозе средней степени тяжести и при тяжелых формах. Условия: ЦВД не ниже 5-8 см вод. ст., содержание белка в крови не менее 60 г/л, диурез ниже 30 мл/час.

Диуретики при ИТТ назначаются при диурезе 30-40 мл/час и менее, под контролем показателей гемодинамики, биохимических показателей крови, гематокрита (не выше 34-35%) и содержания ионов калия и натрия. Препа­раты противопоказаны при нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких цифрах артериального давления (>150 ммНд) и выражен­ной гиповолемии. При отсутствии эффекта от максиальной дозы лазекса (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации может проводиться изолиро­ванная ультрафильтрация.

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

Дезагреганты (трентал, курантил) подавляют действие циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают баланс в про­дукции и содержании простагландинов прессорного и депрессорного дейст-

вия. Кроме этого, они активизируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают тромбоз.

Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем в таблетированном виде не менее месяца (трентал - 1таб. х 3 раза; курантил - 2 таб. х 3 раза; ксантинол никотинат - 1 таб х 3 раза). Наря­ду с дезагрегантами применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин.

Дозы аспирина подбираются индивидуально, ориентируясь на показате­ли тромбоэластограммы, как правило, от 180 до 300 мг\сутки. При нормали­зации общего состояния и гемостатических показателей крови доза аспирина снижается до 60мг\сутки.

Показаниями к применению фраксипарина являются: снижение эндоген­ного гепарина, антитромбина III, повышение агрегации тромбоцитов, гипе-коагуляция.

Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мем­бран и клеточного метаболизма необходима в связи с тем, что наступающие при гестозе расстройства микроциркуляции вызывают стойкие нарушения функции паренхиматозных органов, главным образом почек и печени. С це­лью нормализации функции клеток печени в комплексное лечение включают гепатопротекторы и антиоксиданты (эссенциале форте, липоевая кислота, витамин Е, легалон), которые защищают паренхиму печени от токсических веществ, коррегируют окислительно-восстановительные процессы в орга­низме в целом, оказывают липотропный эффект, уменьшают опасность жи­рового гепатоза.

Для защиты печени от свободнорадикального перекисного окисления, для антиоксидантной защиты используется аскорбиновая кислота (5% 5-10 мл). Витамины группы В (В₂, В₆), кокарбоксилаза, фолиевая кислота, являясь катализаторами ферментативных систем, влияют на обменные процессы, поэтому их включают в комплексную терпию гестоза.

С целью профилактики фето-плацентарной недостаточности и про­ведения защитной терапия плода беременная периодически осуществляет ингаляцию кислорода, в/в вводят 20-40 мл 40% глюкозы + 8-10 Ед инсулина + 100 мг кокарбоксилазы, а также средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение - гинипрал. (см. учебно-методическое посо­бие «Фетоплацентарная система...». Смоленск, 2005)

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: плазма-ферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Показания к плазмаферезу: нефропатия тяжелой степени при отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии при сроке беременности до 34 недель и осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купи­рования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показаниями к ультрафильтрации служат отек мозга, некупируемый отек легких, анасарка.

Лечения беременных с HELLP-синдромом и ОЖГБ.

Принципиальными моментами ведение и лечения таких беременных яв­ляются интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия) с последующим срочным родоразрешением и за­местительной и гепатопротекторной терапией и интенсивной терапией в по­слеоперационном периоде.

Лечение пациенток при этих осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов количества эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, времени свертывания крови, печеночных транаминаз.

ИТТ дополняется гепатопротекторами - 10% р-р глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10г\сутки), заместительной терапией свежезамороженной плазмой, переливанием тромбоконцентрата. С целью коррекции нарушений гемокоагуляции внутривенно вводится не менее 750 мг трансамина

Анестезиологическое пособие должно способствовать оптимальному обеспечению родоразрешения и не противоречить основным акушерским доктринам —. обеспечение лечебно-охранительного режима, бережное родо-разрешение, профилактика гипотонического маточного кровотечения, мини­мальное воздействие нейротропных средств на плод и новорожденного. Строгое соблюдение этих особенностей возможно лишь при условии специ­альной подготовки анестезиолога и четкой ориентации его в акушерской

специфике.

■

Тактика ведения беременности и родов.

Комплексная интенсивная терапия гестоза проводится у беременных до стойкой стабилизации артериального давления, восстановления нормально­го диуреза, показателей крови и мочи, затем продолжается симптоматиче­ское лечение. При наличии эффекта проводимой терапии гестоза, беремен­ность продолжается до своевременных родов или хотя бы до достижения плодом жизнеспособности.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии гестоза (легкая степень - в течение 7-10 дней, средняя - 5-7 дней, тяжелая степень - 1-2 суток) ре­шается вопрос о сроках и методе родоразрешения.

Следует иметь в виду, что достижение положительного эффекта от про­водимой терапии при тяжелых формах гестоза может носить лишь времен­ный характер, а период благополучия не свидетельствует о полном излече-

нии и допустимости продления беременности. При возобновлении симпто­мов гестоза (любой степени), снижении эффекта от проводимой терапии, ко­торая раньше оказывала лечебное действие, ухудшение состояния плода (прогрессирующая гипоксия и ЗВУР) решается вопрос о допустимости про­дления беременности до сроков жизнеспособности плода или ее вынужден­ном прерывании не зависимо от сроков гестации.

При тяжелых формах гестоза, преэклампсии и эклампсии беременные госпитализируются в специализированную палату интенсивной терапии, ко­торая оснащена оборудованием, необходимым для оказания полного объе­ма реанимационной помощи, а также обеспечивающей полный контроль за функциями жизненно важных органов беременной и состоянием внутриут­робного плода. Лечение таких пациенток осуществляется совместно акуше­ром-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

Показаниями к кесареву сечению являются:

- эклампсия и ее осложнения;

- HELLP-синдром, ОЖГБ;

- осложнения гестоза: кома, кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза, преж­
девременная отслойка плаценты;

- тяжелый гестоз и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и
наличии показаний к досрочному родоразрешению;

- сочетание гестоза с другой акушерской патологией.

Операция кесарева сечения при гестозе должно проводиться только под эндотрахеальным наркозом.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подго­товки ее шейки в цервикальный канал или задний свод влагалища вводится простагландиновый гель. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции ро­довой деятельности.

Роды ведутся совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Обеспечивается мониторный контроль за состоянием ро­женицы и плода. Проводится адекватная гипотензивная терапия и обяза­тельное обезболивание родов. С этой целью применяют нейротропные средства: закисно-кислородная анестезия (2:1), промедол 20 мг в/венно, при отсутствии эффекта - поверхностный пролонгированный наркоз с помощью в/в введения натрия оксибутирата (ГОМК 40- 50 мг/кг массы) на фоне пред­варительного введения в/м седуксена 0,1 мг/кг. Для потенцирования закисно-кислородной анестезии могут быть введены в/м или в/в дроперидол 2-4 мл, седуксен 1-2 мл, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димед-

рол, пипольфен). Применяются спазмолитики. Инфузионная терапия прово­дится в объеме не более 500-800 мл.

Осуществляется контроль за сократительной деятельностью матки, ве­дется партограмма.

Во 2 периоде родов продолжается монйторный контроль за состоянием роженицы и плода, а также контроль за эффективностью потуг и продвиже­нием головки по родовому каналу.

Продолжается гипотензивная терапия, а при АД 160/100 ммНд и выше-применяется управляемая относительная нормотония ганглиоблокаторами. При неэффективности гипотензивной терапии или появлении симптомов преэклампсии, эклампсии и других осложнений (преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода, кровоизлияния и др.) показано под: в/венным наркозом выключение потуг и наложение акушерских щипцов (при головном предлежании) или извлечение плода за тазовый конец (при тазо­вом предлежании). Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

В последовом и послеродовом периодах продолжают комлексное лече­ние гестоза в полном объеме не менее 3-5 суток. Инфузионная терапия про­водится с учетом кровопотери. По мере регресса основных симптомов гесто­за объем терапии постепенно снижается.

Профилактика гестоза.

Клинические наблюдения показывают, что вылечить гестоз практически невозможно при пролонгировании беременности, но можно предотвратить переход гестоза в более тяжелые формы. Только своевременное родораз-решение, часто производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщины и ее ребенка. Поэтому с учетом патогенеза раз­вития гестоза рекомендуется профилактика этого акушерского осложнения, включающая следующие мероприятия:

До наступления беременности (прегравидарная подготовка)

1. Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупрежде­
нию, выявлению и лечению экстрагенитальных заболеваний у девочек-
подростков и женщин до беременности.

2. Планирование беременности у женщин с высоким риском гестоза,
развитие беременности предпочтительнее в летний-и летне-осенний период.

Во время беременности

1. Выявление групп повышенного риска среди беременных по развитию гестоза к которым относятся:

- беременные с социально-биологическими факторами: вредные при­вычки, проф. вредности, несбалансированное питание, возраст пациентки

моложе 18 и старше 30 пет, неуравновешенная нервная система, резус-несовместимость крови матери и плода, отрицательно относящиеся к на­стоящей беременности, из неблагополучных семей, не соблюдающие режим труда и отдыха;

- беременные с экстрагенитальными заболеваниями: заболевания сер­
дечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца, арте­
риальная гипотензия, воспалительные поражения миокарда и перикарда),
заболевания легочной системы, заболевания почек, заболевания печени и
желчевыводящих путей, заболевания центральной и вегетативной нервной
системы, эндокринопатии (диабет, эсенциальное ожирение), перенесших не­
сколько детских инфекционных заболеваний (особенно скарлатину), антро-
поозоонозы (токсоплазмоз, листериоз);

- беременные с наличием гестоза в анамнезе при предыдущей бере­
менности и раннего гестоза при настоящей беременности, многоплодием,
анемией беременных, невынашиванием.

Беременные из группы повышенного риска развития гестоза подлежат тщательному диспансерному наблюдению и дополнительному обследова­нию, позволяющему выявить гестоз на доклинической стадии.

2. Интенсивное диспансерное наблюдение за женщинами с риском раз­
вития гестоза предполагает посещение ж/к в первой половине гестации не
реже 1 раза в 2 недели и раз в неделю во второй половине. Пробы для вы­
явления прегестоза следует проводить раз в 3 недели в первой половине и
раз в 2 недели во второй половине беременности.

3. Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве. Рацио­
нальный режим труда и отдыха, исключение психического и физического пе­
ренапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном.

4. Оптимизация питания. В течение первой половины беременности су­
точный рацион женщины среднего роста (160-165 см) и средней массы тела
(55-60 кг) должен иметь калорийность 2400-2700 ккал и содержать белка 110
г, жиров 75 г, углеводов 350 г. Во второй половине беременности белков
увеличивается до 120 г, жиров - до 85 г, углеводов - до 400-500 г, калорий­
ность - до 2800-3200 г. Половина употребляемого белка должна быть жи­
вотного происхождения, остальные - растительного. Значительное место
должны занимать овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г).

Рекомендуется четырехразовое питание с трехчасовыми промежутками. Первый завтрак составляет 30% суточного рациона, второй - 15%, обед -40%, ужин - 15%. Во второй половине беременности не рекомендуются блюда, содержащие экстрактивные вещества. Потребность в углеводах удовлетворяется за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой, кото­рые содержат также витамины, микроэлементы, минеральные соли. Реко-

 

мендуется употребление растительных жиров (до 40% общего количества). Количество выпитой жидкости должно составлять не более 1-1,2 л, особенно в конце беременности. Потребность в витаминах, которая во время бере­менности увеличивается в 2 раза, в современных условиях не покрывается полностью за счет употребления продуктов растительного и животног