Терминология. За рубежом кроме термина «гестоз» используются: «преэклампсия» и «эклампсия», «гипертония, индуцированная беременностью»

Не вызывает сомнений, что этиологическим фактором гестоза является плодное яйцо, так как после прерывания беременности клинические прояв­ления проходят. Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении этио­логии и патогенеза гестоза, до сих пор окончательно не выяснен основной вопрос- механизм развития этого акушерского осложнения.

Для объяснения причин возникновения гестоза и механизма его разви­тия было предложено большое число различных теорий: нейрогенная, гор-

мональная, плацентарная, иммунологическая, почечная, генетическая. К на­стоящему времени сложились две основные теории этиопатогенеза гестоза - нейрогуморальная и иммунологическая.

Пусковым механизмом срыва систем резистентности является плодное яйцо, которое оказывает на организм матери рефлекторное и гуморальное воздействие. Однако следует предположить, что этому должно предшество­вать состояние высокого напряжения систем, обусловленное скрытой или явной патологией. Гестоз сравнивают с синдромом дезадаптации организма беременной. Но на каком этапе развития срыва адаптации происходит фор­мирование гестоза и других осложнений остается не ясным.

Клиника гестоза обычно развивается медленно и только" при тяжелых формах патологические реакции протекают по типу стресса. Нарушения в ЦНС и нейроэндокринной регуляции механизмов адаптации приводят к из­менению сосудистого тонуса, развитию гипоксии, а в дальнейшем к ДВС-синдрому.

Исследования последних лет показали, что при гестозе, не зависимо от фактора приводящего к его развитию, всегда имеют место нарушения на уровне микроциркуляции. Этому способствуют нарушения водно-электролитного баланса, увеличение гидрофильности тканей, повышение проницаемости эндотелия капилляров и гиповолемия, снижение онкотиче-ского давления крови в связи с гипопротеинемией. Создается как бы пороч­ный круг, который приводит к нарушению гомеостаза в результате вторично наступающих метаболических, гуморальных и нейрогормональных сдвигов.

Концепция нарушения кровообращения при беременности, ведущего к дезадаптации (Валленберг Х.С.С., 1997). При физиологической беременно­сти начиная с момента нидации плодного яйца в эндометрий клетки трофоб­ласта вторгаются в стенку спиральных артерий и разрушают адренорецеп-торы и мышечный слой артериол, что лишает сосуды способности к вазокон-стрикции. Эти изменения приводят к увеличению диаметра артериол в 4 раза и позволяют высокому маточно-плацентарному кровотоку со скоростью 700-900 мл/мин протекать через регионарные сосуды. Инвазия трофобласта контролируется рецепторами поверхностной адгезии и связана с внеклеточ­ным матриксом протеинов. Цитокины, продуцируемые лимфомиелоцитами в децидуальной ткани, могут производить выделение рецептора и в сочетании с гормональными факторами, формировать связующее звено с одной сторо­ны — между плодово-материнским иммунным взаимодействием, с другой - с материнскими системами, вызывающими и поддерживающими адаптацию к беременности.

При патологической беременности фундаментальной проблемой явля­ется несовместимость трофобласта с децидуальной тканью и дисбаланс ци-

токинов. Биохимическая и морфологическая последовательность представ­ляется недостаточным синтезом простагландинов и дефицитом взаимодей­ствия трофобласта и спиральных артерий. Патофизиологическая реакция представляется как системная дезадаптация кровообращения и, в первую очередь, маточно-плацентарного бассейна, что приводит к тромбозу спи­ральных артерий, инфарктам плаценты, снижается ОЦК и сердечный вы­брос, повышается сосудистая реактивность и системная резистенция, сни­жается системная перфузия. Клиническими проявлениями патологических изменений будут: гипертензия, полиорганные нарушения, ЗВУР плода и преждевременная отслойка плаценты.

Согласно иммунологической теории (Haper H.,Vurnaghan G., 1991), гес­тоз развивается, как иммунобиологический конфликт, ведущая роль в кото­ром отводится нарушению проницаемости плацентарного барьера и сниже­нию степени иммунологической толерантности. Иммунная защита матери от плода закреплена филогенетически, но прочность ее у женщин разная. Пла­центарная ткань сама продуцирует специфические белки, обладающие анти­генными свойствами. Типом иммунного ответа при гестозах считают немед­ленную аллергию на плацентарные антигены. Нарушения в спиральных ар­териях плаценты, а как следствие повышение проницаемости их, обуславли­вают иммунологический конфликт.

Антигены плода и плаценты, соединяясь с антителами и изоантителами матери, образуют иммунные комплексы, активизирующие систему компле­мента, гиперпродукцию иммуноглобулинов. Активируется иммунная система матери. Подавляется продукция Т-лимфоцитов супрессорного действия, усиливается образование Т-лимфоцитов хелперов, В-лимфоцитов. Т-хелперы взаимодействуют с В-лимфоцитами, вызывая иммунное воспале­ние в плаценте.

Иммунные комплексы (ИК) выстилают эндотелий сосудов, и развивается эндотелиоз. Фиксируясь на тромбоцитах, антитела и ИК активируют их адге­зивные и агрегационные свойства. Тромбоцит как бы "возбуждается" и начи­нает высвобождать тромбоксан, АДФ, серотонин. Изменяется продукция и баланс простагландинов прессорного действия (в крови - тромбоцитопения и тромбоцитопатия). Иммунные комплексы поражают также мембрану эрит­роцитов и лимфоцитов. Пораженная ИК мембрана эритроцита накапливает липиды и становится жесткой, ригидной. Эритроцит теряет свойство прони­кать в узкий капиляр и обеспечивать обменный кровоток. Лимфоциты сенси­билизируются к аутоантигенам, а к ним также появляются антитела. Прони­кая в общий кровоток беременной, ИК реагируют с антигенами почек, пече­ни, легких, сосудов мозга. ИК становятся "циркулирующими" и откладывают­ся в эндотелии сосудов жизненно важных органов и в плаценте. Нарушается

синтез и баланс лростагландинов. Повышается периферическое сопротив­ление, нарушается функция почек, снижается микроциркуляция, развивается гипоксия.

По мнению зарубежных авторов, гестоз это "простациклиновая недоста­точность", которая предшествует клиническому проявлению гестоза за 2-3 недели (Romero R., 1988; Fitzgerald D. и соавт., 1988; Fridman и соавт., 1988). Именно нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции является ре­зультатом всех гемодинамических, волемических, метаболических и сосуди­стых расстройств, приводит к трофическим изменениям в тканях беремен­ной, формируя симптомы гестоза.

В настоящее время принято выделять четыре ведущих звена патоге­неза гестоза:

- генерализованная вазоконстрикция,

- гиповолемия,

- нарушение реологических и коагуляционных свойств крови,

- развитие ДВС-синдрома.

По данным Г.М.Савельевой и соавт. (1997), в патогенезе гестозов важ­ное значение имеют:

1) нарушение реологических свойств крови: гемоконцентрация 35-37%,
гиперагрегация эритроцитов 66-98% и тромбоцитов 56-62%, диспротеине-
мия, тромбоцитопения, снижение заряда эритроцитов;

2) гиперкоогуляция, обусловленная* снижением антикоагулянтов (анти­
тромбин III 85-60%, эндогенный гепарин 0,1-0,04 ед.);

3) нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран
(снижение гидрофобное™ билипидного слоя, дефицит полиненасыщенных
жирных кислот, активация ПОЛ, фосфолипазы, снижение антиоксидантов);

4) вазоспазм, обусловленный дисбалансом простагландинов (повыше­
ние тромбоксана и снижение простагландинов).

Сосудистые расстройства по типу эндотелиоза сопровождаются генера­лизованным спазмом на уровне прекапилляров, артериол и артерий с повы­шением внутрисосудистого давления и сосудистого периферического сопро­тивления, стазом и нарушением агрегатного состояния крови, ишемией и по­вышением проницаемости сосудистой стенки.

Резкие изменения в сосудах способствуют выпадению фибрина, агрега­ции эритроцитов и тромбоцитов, что еще более ухудшает кровообращение в тканях и их гипоксию. Эти нарушения могут приводить к развитию диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Высокая проницаемость сосудистой стенки сопровождается выходом жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство, что приводит к снижению объема ОЦК и ОЦП, развивается гиповолемия.

Все это клинически проявляется повышением гидрофильности тканей, отеками в области рыхлой клетчатки (лодыжки, голени, кисти, передняя брюшная стенка, лицо, вплоть до анасарки). Появляется жажда в сочетании со сниженным диурезом и отеками. Дефицит ОЦК поддерживает спастиче­ское состояние сосудов, что клинически проявляется стойкой и высокой ги-пертензией, нарушением кровообращения в жизненно важных органах (поч­ки, печень, головной мозг, сердце, легкие).

Схема патогенеза гестоза

ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ

снижается концентрация вазодилята-

повышается чувствительность торов сосудов к вазоконстрикторам

■

повышается концентрация вазоконстрикторов

(вазопрессин.альдостерон, ренин, ангиотензин,

тромбопластин, серотонин и др.)

растет вазоспазм, увеличивается вязкость крови и коагуляция,

нарастает агрегация эритроцитов и тромбоцитов,

снижаются удельный и минутный объемы сердца, объем циркулирующей крови, увеличивается периферическое сопротивление

I НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

I

ГИПОКСИЯ

печень плацента

Дефицит ОЦК у больных с гестозом может достигать 20-24%, что тре­бует особого подхода при назначении гипотензивных средств, кровезамени­телей, диуретиков.

Снижение кровоснабжения почек сопровождается компенсаторным про­дуцированием ренина, который соединяясь с белками плазмы, превращает­ся в сильный прессорный амин-ангиотензин II, который в сочетании с други­ми прессорными факторами вызывает длительную периферическую вазо-

констрикцию и артериальную гипертензию. Усиливается активность альдо-стерона.

Поражение канальцев и клубочков почек при гестозе сопровождается снижением клубочковой фильтрации, что клинически проявляется олигури-ей, увеличивается проницаемость клубочков для белка {протеинурия), по­степенно нарушаются все основные функции почек фильтрационная, кон­центрационная, реабсорбционная, водовыделительная, гормональная и ре-гуляторная.

Нарушение микроциркуляции и тканевая гипоксия при гестозе, особенно при тяжелых его формах, вовлекают в процесс печень, в которой нарушает­ся синтез и депонирование гликогена, извращаются процессы окисления и восстановления, преобладает анаэробный гликолиз. Нарушаются такие функции печени как дезинтоксикационная и белковопродуцирующая (снижа­ется синтез альбумина и нуклеиновых кислот), что способствует развитию гипс— и диспротеинемии, влекущие за собой снижение осмотического и онко-тического давления крови, что в свою очередь способствует развитию гипо-волемии, гемоконцентрации, задержке воды в интерстициальном простран­стве, нарастанию отеков и гипертензии.

Кроме этого, потеря белков с мочой, потребление белка при развитии хронического ДВС-синдрома приводит к еще более выраженному снижению содержания белка в крови (гипопротеинемия) и нарушению соотношения альбуминов и глобулинов (диспротеинемия), что сопровождается не только снижением онкотического давления в плазме, но и изменением функцио­нальных свойств эритроцитов, реологических свойств крови, транспорта гормонов. При нарушении белкового обмена возникают различные нейроэн-докринные нарушения.

Циркуляторные расстройства и сопровождающая их гипоксия влекут за собой развитие метаболического ацидоза, изменения в центральной и пе­риферической нервной системах. Причем изменения в ЦНС могут возникать периодически и быстро исчезать, но иногда носят стойкий характер. Дли­тельное нарушение микроциркуляции приводит к развитию внутричерепной гипертензии, острому нарушению мозгового кровообращения, появлению су­дорожной готовности, развитию судорог и даже коматозного состояния.

При тяжелых формах гестоза может наблюдаться нарушение функции дыхания вплоть до стойкой дыхательной недостаточности.'

- отеки (I-IV степени),

- гипертония беременных.

Около 70% составляют "сочетанные" формы гестозов, т.е. разви­вающиеся на фоне имеющегося у беременной экстрагенитального заболе­вания. Наиболее неблагоприятно его развитие у пациенток с гипертониче­ской болезнью, заболеваниями почек, эндокринопатиями, избыточной мас­сой тела. Для этих формы характерно их появление на ранних сроках геста­ции и более тяжелое течение, обычно с преобладанием симптомов того за­болевания, на фоне которого развился гестоз.