Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1.Я, ________________________________________________________________________ (ФИО)

 

Страх, свид. пенсионного страхования №_______________________________________________
Принадлежность к гражданству ________________________________________________________________________________

/указывается гражданство)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

_________________________________________________________ (полный адрес места жительства,

пребывания фактического проживания, номер телефона)

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации: ______________________­­­_______________ ______________________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства, на территории другого государства

____________________________________________________________________________________________ указывается на русском и иностранном языках)

____________________________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации)

 

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан	______________________	Место рождения	_______________________

 

Пол: муж  жен  (нужное отмечается знаком V)

В настоящее время работаю  не работаю  (нужное отмечается знаком V)

нетрудоспособных членов семьи.

На моем иждивении находятся ______________________

(указать количество, в случае отсутствия ставится слово «нет»)

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________________________________

 

 

(фамилия, имя. отчество)

______________________________________________________________________________________________________________________

 

 

(полный адрес места жительства, места пребывания)

 

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан	_________________________________	Место рождения	____________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер документа		Дата выдачи
Кем выдан	________________________________
Срок действия

_______________________________________________________________________________________________

(указываются банковские реквизиты законного представителя из числа юридических лиц)

3. Прошу:

 

(отмечается знаком V и заполняется нужное)

 назначить__________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, части трудовой пенсии по старости, доли страховой части трудовой пенсии по старости)

в соответствии с__________________________________________________________________

(указывается статья и полное наименование закона, в соответствии с которой устанавливается право на пенсию)



назначить страховую часть трудовой пенсии по старости

 назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости;

 назначить страховую часть трудовой пенсии по старости на основании п. 21 ст. 14 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»;

назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

назначить трудовую пенсию по инвалидности;

назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

установить федеральную социальную доплату к пенсии

 

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигает величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации) произвести перевод с

____________________________________________________________________________,

(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
назначенной в соответствии с____________________________________________________________________

на пенсию___________________________________________в соответствии с___________________________

(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

 

Произвести перевод с __________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)

назначенной в соответствии с_____________________________________________________________________

пенсию по линии _______________________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

Причитающуюся мне пенсию и другие социальные выплаты / часть пенсии перечислять: