Разделение нефропатии по степени тяжести
Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования. Собирая анамнез у беременной, необходимо выяснить, какова общая прибавка массы тела за время беременности. Если она выше 8-10 кг, то при отсутствии других причин (например, нарушения жирового обмена) следует думать о появлении скрытых отеков. При наличии гипертензии надо обратить внимание, в каком сроке беременности впервые повысилось артериальное давление, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией. Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический нефрит, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее. У всех беременных необходимо производить динамический контроль уровня АД, которое измеряют на обеих руках. Выявление асимметрии показателей на 10 мм рт. ст. и более даже при нормальном уровне АД указывает на начальные формы нефропатии. Оценка АД производится по отношению к исходному уровню.Повышение систолического давления на 15-20%, а диастолического – на 10% по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например.135/105 мм рт.ст.). Сосудистые изменения находят свое отражение в картине глазного дна. При исследовании глазного дна отмечают явления гипертонической ангиопатии, спазм артерий сетчатки и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек. Для выявления протеинурии у беременной после 32 недель необходимо производить анализ мочи еженедельно. При наличии протеинурии анализ мочи повторяют каждые 3-4 дня. При нарастании количества белка в моче, появлении цилиндров необходимо определить в крови содержание остаточного азота, мочевины.произвести пробу по Зимницкому, анализ крови на электролиты. Нарастание количества остаточного азота в крови, даже если его показатели находятся в пределах физиологических, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении азотовыделительной функции почек. Нарушения функции печени развиваются при тяжелом течении гестоза и выражаются изменениями белкового и липидного обменов, системы гемостаза, которые проявляются в виде хронического ДВС- Нарушения белковой функции печени характеризуются снижением содержания белка в крови до 60 г/л и менее, сдвигом альбумино-глобулинового коэффициента в сторону глобулинов (менее 1). Нарушения липидного обмена выражаются снижением липопротеидов высокой плотности и повышением липопротеидов низкой плотности. Снижение функциональной активности печени приводит к увеличению общего и токсичного (не связанного с глюкуроновой кислотой) непрямого билирубина. Нарушение белкового, липидного обменов, ухудшение микроциркуляции, гипертензия и другие патофизиологические изменения при гестозе способствуют нарушению функционирования фетоплацентарной системы (ФПС), которое проявляется гипоксией и
НЕLLР-синдром: Н-Hemolisis — гемолитическая анемия, ЕL – elevated liver enzymes — повышение концентрации ферментов печени в крови, LP – low platelet count - снижение количества тромбоцитов в крови до 150 тыс. и менее. При появлении в лабораторных анализах анемии, тромбоцитопении, увеличении активности трансфераз в 10 раз и более показано быстрое досрочное родоразрешение.
Терапия гестоза, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена: 1) на создание лечебно-охранительного режима; 2) устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления; 3) нормализацию осмотического и онкотического давления; 4) устранение гипоксии и метаболических нарушений; 5) улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза; 6) поддержание функции жизненно важных органов; 7) профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода.
Лечебно-охранительный режим по В.В. Строганову - это режим, направленный на снижение возбудимости головного мозга и стабилизацию нейровегетативных реакций. В.В. Строганов для исключения внешних раздражителей предлагал помещать больную в отдельную затемненную палату, предоставляя ей полный физический и эмоциональный покой. В настоящее время лечебно-охранительный режим достигается с помощью нейротропных средств - нейролентиков (дроперидол), транквилизаторов (седуксен и др.) и наркотиков (промедол). При нефропатии указанные препараты вводят парентерально. Для достижения состояния нейролепсии рекомендуют сочетать внутривенное введение седуксена (10 мг. т.е. 2 мл 0,5% раствора) и дроперидола (10-15 мг, т.е. 4-6 мл 0,25% раствора).
В современных условиях основным принципом терапии гестоза является онко- и осмотерапия, в которой особое место занимает сернокислый магний, оказывающий хороший терапевтический гипотензивный эффект, способствующий устранению отека мозга, понижению внутричерепного давления, обладающий дегидратационным и седативным действием, нормализующий осмотическое давление. Сульфат магния (25%) вводят внутривенно капельно через инфузомат или в небольшом количестве (до 200 мл) 5% раствора глюкозы со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза: нефропатия I степени - до 12 г сухого вещества; нефропатия II степени - до 18 г сухого вещества; нефропатия III степени - до 25 г сухого вещества; преэклампсия и эклампсия - до 50 г сухого вещества (из них 4 г в первый час, остальные - за 23 ч равными долями). При внутривенном капельном введении сульфата магния необходимо контролировать выделение мочи, сухожильные рефлексы и частоту дыхания, которая должна быть не менее 14 в 1 мин. Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии используют внутривенное капельное введение 200—250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10—20% раствора альбумина. При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты: 1) эуфиллин - 2,4% раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим действием, улучшает почечный кровоток, снижает канальцевую реабсорбцию. 2) дибазол 3) допегит (метилдопа) - снижает АД, замедляет сердечные сокращения, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление: противопоказан при острых заболеваниях печени; 4) клофелин (гемитон, катапрессан) - снижает АД, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; при тяжелом гестозе - вводят внутривенно медленно с изотоническимраствором натрия хлорида по 1 мл - 0,01% раствора: 5) нифедипин - блокатор кальциевых каналов, снижает АД расширяет периферические артерии;; не применяется при тахикардии показан при угрозе преждевременных родов; 6) пентамин 5% относится к ганглиоблокаторам, вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количеств 1,0 мл. Ганглиоблокаторы применяют в случае недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии. При использовании ганглиоблокаторов необходим тщательный контроль за артериальным давлением.. Во избежание ортостатического коллапса в течении 2 ч после введения ганглиоблокаторов беременная должна находиться в горизонтальном положении. В первом периоде родов из ганглиолитических препаратов применяют пентамин в количестве 50 мг внутримышечно или внутривенно. Для снижения артериального давления во II периоде родов из ганглиоблокаторов назначают 250 мг арфонада, который растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и 0,1% раствор вводят внутривенно капельно при тщательном контроле артериального давления, измеряемом не реже чем через каждые 5 мин. Введение начинают с 40-60 капель в 1 мин, далее частоту капель регулируют, ориентируясь на уровень артериального давления. Внутривенное введение арфонада под контролем АД во II периоде родов получила название управляемой нормотонии или управляемой гипотонии .(сейчас – в/вганглиоблокаторы – бензогексоний,пентамин)
Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл аскорбиновой кислоты (вводится внутривенно), суммарные токоферолы или а-токоферол ацетат (витамин Е), который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопротектор). Увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, снятие интоксикации, коррекцию метаболических расстройств производят с помощью инфузионной терапии. Показаниями к проведению инфузионной терапии являются тяжелая форма водянки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
Для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза применяют трентал, который улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови. Ацетилсалициловая кислота нормализует агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров. Реополиглюкин Длительность терапии определяется ее эффективностью. При тяжелой нефропатии инфузионная терапия проводится ежедневно. Состав ее изменяется в зависимости от клинических и лабораторных данных. Инфузионная терапия у беременных с гестозом должна проводиться осторожно под контролем диуреза и гематокрита, снижение которого менее 27% говорит о гемодилюции, а повышение более 45% - о гемоконцентрации, а также необходим контроль кислотно-основного состояния крови, ее биохимического Общее количество потребляемой жидкости у беременных с гестозом не должно превышать 1200-1400 мл в сутки при условии достаточного диуреза. Инфузионная терапия проводится до стойкого улучшения общего состояния, снижения АД, восстановления диуреза. В родах и при тяжелой нефропатии количество вводимой жидкости ограничивают до 300-500 мл.
|
