Тактика ведения родов при нефропатии

Помимо проведения вышеуказанной терапии в родах показано раннее и тщательное обезболивание. Оптимальным методом обезболивания при нефропатии является перидуральная (эпидуральная) анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызывает артериальную гипотензию. Все мероприятия и манипуляции у больных с нефропатией II-III степени проводят под наркозом (влагалищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плодного пузыря и т.п.). Производят раннюю амниотомию, т.е. вскрытие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного давления и ускорению родоразрешения.

Во II периоде родов при высоком АД показано родоразрешение с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов и «укорочения» потужного периода. Избежать операции наложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).

Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за состоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки, обязательным является ведение партограммы.

Нерациональное ведение беременности и родов, отсутствие лечения или его неэффективность могут привести к развитию следующей фазы гестоза - преэклампсии.

 

Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы - признаки гипертензивной энцефалопатии. Больные жалуются на головную боль, боли в эпигастральной области, нарушение зрения, тошноту и рвоту.

Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 180/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, увеличиваются отеки. Для артериального давления характерен быстрый подъем с одновременным уменьшением его амплитуды. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастает азотемия, гипоксия, развивается выраженный ацидоз, ухудшаются функции всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС-синдром. Любой раздражитель может привести к развитию судорожного припадка - эклампсии.

При появлении симптомов преэклампсии (головная боль, неясное зрение, боли в эпигастральной области) больную немедленно вводят в наркоз и начинают интенсивную терапию, такую же, как и при нефропатии III степени. Если нет эффекта от проводимого лечения или при ухудшении состояния беременную или роженицу при отсутствии условий для родоразрешения через естественные пути родоразрешают кесаревым сечением. При наличии условий во II периоде родов производят немедленное родоразрешение с помощью наложения акушерских щипцов. Все манипуляции и операции проводят под наркозом, так как преэклампсия может быстро перейти в следующую стадию гестоза – эклампсию.

 

Эклампсия - самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков. Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время припадка может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз и в мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острым - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или хроническим - усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВС-синдрома.

Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы. Отмечаются повышенная рефлекторная возбудимость, гиперестезия. Яркий свет, шум, болевые раздражители могут провоцировать судорожный припадок.

В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа:

1-й этап - кратковременный. У беременной появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд фиксирован. Дыхание сохранено. Этот период длится около 20-30 с;

2-й этап - тонические судороги. Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет. Дыхание прекращается, пульс неощутим. Продолжительность периода 20-30 с;

3-й этап - клонические судороги, следующие друг за другом и распространяющиеся сверху вниз. Сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. Постепенно судороги прекращаются. Продолжительность периода от 30 с до 1 мин и более;

4-й этап - разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале частый и нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Эклампсия свидетельствует о прогрессировании тяжелых полиорганных нарушений, которые могут привести к гибели женщины.

 

Исходами тяжелых форм гестоза и эклампсии могут стать:

1) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;2) кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;3) ДВС-синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;4) печеночная недостаточность;5) почечная недостаточность;6) острый респираторный дистресс-синдром (РДС);7) кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;

8) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

9) гипоксия, гипотрофия, смерть плода;

10) преждевременные роды.