Время 14 часов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ВВЕДЕНИЕ: Дифференциальная диагностика при болевом синдроме в холедохо-панкреатической зоне представляет большое практическое значение и некоторые трудности. Дело в том, что болевые ощущения в этой зоне могут быть обусловлены не только непосредственным поражением близлежащих органов (поджелудочной железы, желудка, печени, желчного пузыря), но и иррадиацией болей при заболеваниях других органов (органов грудной клетки, забрюшинного пространства, позвоночника). Кроме того, необходима своевременная и четкая дифференциальная диагностика заболеваний с острым болевым синдромом в этой зоне, так как некоторые из них требуют оперативного вмешательства.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. Определить тактику обследования и лечения больных с данной патологией.
ЗАДАЧИ:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Практические навыки:
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Вспомогательные материалы по теме: 1. Истории болезни больных с заболеваниями холедохо-панкреатичнской зоны. 2. Рентгенограммы. 3. Заключения эзофагогастродуоденоскопии. 4. Заключения эхоскопии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 5. Результаты лабораторных анализов. 6. Таблицы. 7. Ситуационные задачи, тестовый контроль. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Каков патогенез болевого синдрома? 2. Перечислите основные заболевания, протекающие с болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. 3. Назовите клинические симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей. 4. Какие диагностические мероприятия необходимы для диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей? 5. В чем отличие клиники функциональных заболеваний желчного пузыря от заболеваний воспалительного характера? 6. Назовите диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди. 7. Какие медикаментозные препараты используются для лечения функциональных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей? 8. Каков состав желчи? 9. Что такое энтерогепатическая циркуляция желчных кислот? 10. Каковы механизмы формирования желчных конкрементов? 11. Дайте характеристику понятию «билиарный сладж». 12. Какие виды желчных конкрементов вы знаете? 13. Назовите клинические симптомы печеночной колики. 14. Какие неотложные мероприятия необходимы при печеночной колике? 15. Что такое постхолецистэктомический синдром с точки зрения терапевта? 16. Назовите отличительные особенности клиники острого холангита и острого холецистита. 17. Приведите дифференциальные критерии хронического холецистита. 18. Какие методы диагностики позволят уточнить диагноз хронического холангита? 19. Дайте характеристику медикаментозных препаратов для лечения воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. 20. Приведите диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу. 21. Каковы возможности коррекции дисфункции сфинктера Одди? 22. Какие методы исследования используются для диагностики заболеваний поджелудочной железы? 23. Перечислите клинические симптомы острого панкреатита. 24. Какова лечебная тактика при остром панкреатите? 25. Назовите клинические формы хронического панкреатита. 26. Какие стадии развития хронического панкреатита вы знаете? 27. Охарактеризуйте лечебную тактику при хроническом панкреатите в зависимости от клинического варианта течения и стадии заболевания. 28. Какова тактика врача при выявлении кист поджелудочной железы? 29. Каковы клинические проявления опухолей поджелудочной железы в зависимости от морфологического субстрата: рак, гастринома, инсулинома? 30. Лечебная тактика при выявлении опухолей поджелудочной железы.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС: ЗАДАНИЕ №1. Провести рецензию истории болезни больного хроническим панкреатитом с оценкой методов обследования и лечения: a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации; b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты; c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования? d) как в дневниках отражена динамика заболевания? e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.
ЗАДАНИЕ № 2. Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу дисфункции сфинктера Одди: a) проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы; b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость); c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты; d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.
ЗАДАНИЕ № 3. a) Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте: b) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением; c) с какой целью проводилось каждое исследование? d) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни; e) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?
ЗАДАНИЕ № 4. Составьте план обследования и лечения больного ЖКБ. Для этого: a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении; b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием; c) назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.
ЗАДАНИЕ № 5. Составьте алгоритм дифференциально-диагностического поиска при болевом синдроме в холедохо-панкреатической зоне.
Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: Боли в животе могут возникать при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в животе при заболеваниях органов грудной клетки (например, плеврит, инфаркт миокарда задней стенки, перикардит). Боли, исходящие из полых органов брюшной полости, могут быть обусловлены спазмом гладких мышц внутренних органов и растяжением стенок полых органов как следствие нарушения кровотока и воспалительных изменений в органах и тканях. Боли, исходящие из неполых органов, обычно вызываются натяжением капсулы этих органов и воспалением висцеральной брюшины. Распространение воспалительного процесса или опухоли с вовлечением интеркостальных или чревных нервов может вызвать отраженные боли. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит начинается внезапно в виде приступа сильных болей в верхней половине живота. Боли бывают необычайно мучительными и настолько интенсивными, что больные могут терять сознание. Интенсивная боль носит опоясывающий характер и охватывает вс. Верхнюю половину живота, но может быть и ограниченной – в подложечной области или в правом подреберье (при поражении головки железы), в подложечной области или в области поясницы (при поражении тела железы) либо преимущественно в верхней левой половине живота (при поражении хвоста). В основе боли лежит отек поджелудочной железы, который вызывает напряжение ее капсулы, а также оказывает давление на чревное сплетение, затрудняя отток секрета поджелудочной железы с повышением давления в ее протоке. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток и более. В ранние сроки наблюдается несоответствие между тяжестью болевого синдрома и незначительной болезненностью при пальпации живота. Даже интенсивность боли соответствует тяжести процесса и наиболее велика при гемаррагическом панкреатите, однако она может быть очень резкой и при отеке П.Ж. У больных холангиогенным панкреатитом боль возникает после приема жирной, жареной пищи и яиц. У пациентов с алкогольным панкреатитом, протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боль появляется после кислой и острой пищи. При некрозе П.Ж. боль длительная и нестерпимая. Боли сопровождаются тошнотой, мучительной и иногда неукротимой рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота. Шок и коллапс сопровождают тяжелые формы панкреатита, в основном геморрагическую. В этих случаях может наблюдаться цианоз как общий, так и местный в виде отдельных участков на передней брюшной стенке (с-м Холстеда), на боковых поверхностях живота (с-м Грел-Терпера), вокруг пупка (с-м Пуллена), на лице (с-м Мондора). Появляются экхимозы вокруг пупка, а так же петехии на ягодицах (с-м Грюнвальда). Выраженный цианоз лица (с-м Легернофа) встречается при крайне тяжелом течении. Для легкой формы характерны жалобы на острые боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, опоясывающего характера. Они сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Общее состояние удовлетв. Живот мягкий, несколько вздут, болезнен по ходу П.Ж. При средней степени тяжести боли интенсивные, иногда заставляют больного находиться в коленно-локтевом положении, рвота многократная, мучительная, изнуряющая, не приносящая облегчения. С-м Щеткина-Блюмберга положит. Характерно появление бледно-синих пятен в различных участках тела. Перистальтика не прослушивается. Возможно возникновение желтухи. Тяжелая форма развивается бурно, в течение нескольких часов. Интенсивность болей настолько велика, что однократная инъекция анальгетиков, промедола приносит лишь кратковременное облегчение. Живот вздут, значительно болезнен на всем протяжении. С-м Щеткина-Блюмберга резко положит. При крайне тяжелой (молниеносной) форме вся симптоматика аналогична таковой при тяжелой форме, однако носят резко выраженный нарастающий характер. Больные не успевают обратиться за мед. помощью и погибают спустя несколько часов после начала заболевания. Наряду с вышеперечисленными симптомами могут отмечаться выпот в бр. полость, нередко – геморрагический экссудативный плеврит, выраженная одышка, пневмония, нефрит, перикардит, тахикардия, гипотензия, изменения ЭКГ, напоминающие инфаркт миокарда, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови, гипокальциемия и гипохларемия. Помогает в диагностике повышенное содержание панкреатических ферментов в крови и моче - амилазы и липазы (нормы амилазы в сыворотке крови 16-30 г/ч-л, 4,6 – в 3 мг/л, в моче 160 г/л).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Характерные симптомы Х.П. – боли в эпигастральной области и в левом подреберье, диспептические явления и потеря массы тела. Боли занимают всю верхнюю половину живота или изолировано правое или левое подреберье. Они иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки, усиливаются после еды. Порой боли имеют опоясывающий характер и различны по своей интенсивности. Боли провоцируются при употреблении жирной, грубой, жареной пищи, а также сырых фруктов и овощей, концентрированной углеводной пищи. В патогенезе боли лежит повышение внутрипротоковуого давления при нарушениях оттока панкреатического секрета, активация ряда гуморальных систем, в том числе калликреин-кининовой системы с воздействием кининов на болевые рецепторы, нарушение микроциркуляции в железе, отек органа и растяжение капсулы. Кроме болей больных беспокоят вздутие живота и метеоризм. Больные начинают ограничивать себя в питании, надеясь уменьшить мучительные проявления болезни, что неизбежно ведет к похуданию. Рвота, обычно повторная, не приносит облегчения. Постоянные мучительные боли могут постепенно приводить к значительным изменениям личности больного, иногда требуя привлечения к лечению психиатра. Опорным пунктом в распознавании служит характер болевого синдрома. На обзорной рентгенографии обнаруживается картина кальтификации П.Ж; холе-и холедохолитиаза. УЗИ выявляет увеличение или уменьшение органа, отек и фиброз тканей, кисты П.Ж. КТ отчетливо обнаруживает конкременты П. Ж. и желчных путей, панкреотические кисты, различные осложнения панкреонекроза. Из лабораторных методов исследования: повышен уровень амилазы в крови и в моче в 2-4 раза и задерживается на этих цифрах в течение 3-4 недель. Уровень липаземии достигает максимальных значений на 3-4 день от начала заболевания и сохраняется на повышенных цифрах в течение 8-10 дней.
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Представляют собой полые, содержащие жидкую фазу образования с соединительнотканными стенками. Истинные кисты по внутренней поверхности стенки выстланы эпителием, а ложные такового не имеют. При кистах небольших размеров заболевания может протекать бессимптомно. Признаки хронического рецидивирующего панкреатита выступают на первый план в картине воспалительных кист. Наблюдается типичная для панкреатита локализация боль в поджелудочной области опоясывающего характера, левым подреберьем с иррадиацией в пояснице, левое плечо. Обычно боли бывают тупыми и постоянными, иногда распирающими. По маре роста киста отмечается усилением болевого синдрома. Сильные боли в животе возникают при осложнениях кист – нагноении, кровоизлияния в их полость, прорыва в соседний орган или в свободную брюшную полость. Диагноз устанавливается путем эхографии поджелудочной железы, которая позволяет дифференцировать воспалительные и неопластические кисты, определять их локализацию, количество и размеры полостей, визуализировать структурные изменения в ткани П. Ж.. Минимальный диаметр определяемых кист составляет 1-1,5 см. При псевдокистах, образованных в результате панкреонекроза, могут быть выявлены тонкие перегородки и множественные включения. Кисты опухолевого генеза отличаются резкими утолщенными и уплотненными структурно-неоднородными стенками и относительно небольшими размерами полости.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Опухоль развивается из эпителия выводных протоков или основной ткани железы, имеет строение аденокартиноми. Иногда встречается плоскоклеточный рак возникший из метаплазмированых клеток. Вокруг опухоли и в выводных протоках часто развиваются воспалительные процессы. Заболевания обычно начинается с появления боли в эпигастрии и быстро прогрессирует. Клинические признаки опухоли – иусиливающиеся боли, желтуха, потеря веса, диспептические явления (тошнота, отрыжка, рвота), нарушения функции кишечника (поносы, метеоризм), увеличение печени, с-м Курвуазье, повышения температуры, асцит, нарушение психики. Боли обусловлены прорастанием опухоли в нервные элименты железы и забрюшинного пространства. Интенсивность их зависит от локализации рака и его распространенности. При раке головки железы боли тупые, постоянные в правом подреберье или около пупка, довольно рано появляется желтуха. В случаях поражения опухолью тела и хвоста железы боли в эпигастрии интенсивнее с иррадиацией в поясницу, спину, плечи, лопатку, паховую область. Особенно мучительные боли беспокоят по ночам или в положении лежа. Они облегчаются в согнутом положении. Установлению диагноза помогают тщательно собранный анамнез и пальпация органов брюшной полости. Пальпаторно иногда можно выявить опухоль тела и хвоста железы, установить с-м Курвуазье. Существенную помощь в определении механ. желтухи оказывают лабораторные исследования крови, мочи и кала. Для уточнения диагноза имеют значение гипотепическая дуоденография, чрескожная холангиография, дуоденофиброскопия, селективная антиография чревной и верхней брыжечной артерии. Однако наибольшую диагностическую ценность представляют ультразвуковое исследование и компьюторная томография, позволяющие установить локализацию опухоли.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖЕЛЕЧНАЯ КОЛИКА) ЖКБ - заболевание гепатобилиарной системы с образованием желчных камней в желчном пузыре, а иногда и в желчных протоках. Желчная колика начинается внезапно, обычно через 3-4 часа после еды, особенно жирной, чаще всего ночью, протекает с сильнейшими болями в подложечной области или правом подреберье. Боли носят жгучий, раздирающий характер и бывают настолько жестокими, что даже самые терпеливые люди не в состоянии удержать стон или крик. Больные с бледным и искаженным лицом мечутся в постели в безуспешных поисках удобного, облегчающего боль положения. Интенсивная боль в области правого подреберья различной длительности (до суток и более) часто иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и руку, нередко отмечается чувство расширения в области желудка или стягивания в области подреберий. У некоторых лиц особенно пожилого возраста, наблюдается иррадиация боли в области сердца, грудины, напоминающая приступ стенокардии, что требует обязательного проведения ЭКГ- исследования. Боль в начале приступа разлитая, затем она локализируется в трех точках: в области проекции желчного пузыря, в эпигастральной области и у нижнего угла правой лопатки. Боль периодически усиливается и ослабевает. Во время приступа часто наблюдается тошнота, рвота желчью, обычно многократная, не приносящая облегчения, вздутие живота и расстройство стула (запор или понос). Заканчивается приступ либо развитием механической желтухи при закупорке печеночных или общего желчного протоков, либо внезапным исчезновением боли. Окончание приступа сопровождается иногда выделением большого количества светлой мочи. Для выяснения природы боли в межприступный период обязательно производится холецистография, рентгенологические исследования желудка и кишечника (камни в желчном пузыре и желчных ходах, стеноз, большого сосочка и 12-ти п. к-ки и др.), а также ультрасонография печени и желчевыводящих путей, которая позволяет подтвердить механическую природу желтухи, определяет локализации блока в желчевыводящей системе и помогает установить причину обтурации.
|
