Рак молочной железы, пат. ан., пути метастазирования, клин. формы, междунар. классификация и классификация по стадиям.

Рак молочной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков и долек железы.

Патологоанатомическая картина: чаще развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия долек железы и характеризуется мультицентрическим ростом. Правая и левая сиськи поражаются одинаково часто. Опухоль второй железы обычно имеет метастатический характер. Макроскопически выделяют узловую и диффузную формы рака МЖ.

Пути метастазирования: происходит в 3-х направлениях:

1) по молочным ходам железы;

2) по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам;

3) по кровеносным сосудам.

Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отгоргающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования.

Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных теней от 0,5 до 2 см в диаметре при рентгенологическом исследовании или мелкоочаговой диссеминации при раковом лимфангите или в виде пневмониеподобной формы. Плевральные формы метастазов сопровождаются плевральным выпотом. Частота легочных мегастазов при первичном обследовании больных животных колеблется, по данным разных авторов, от 0,7 до 3%, а на аутопсии от 45 до 71%.

Метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%, а на аутопсии в 44-70% наблюдений. Различают три основные формы костных метастазов: остеолитическую (76%), остеобластическую (5%) и смешанную (до 20%). Метастазирование рака молочной железы в печень происходит гематогенным и лимфо-генным путем. Частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения составило около 1,3%, а на аутопсии от 35 до 67%.

Клинические формы:

Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на не котором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана. Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузны е формы.

Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел.

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в случае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80 %) или крупных пузырьковидных клеток Педжета, корочек, чешуек, содержимого пузырьков.

Клинико-морфологическая классификация по стадиям:

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

Па стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы. Регионарные метастазы отсутствуют.

Пб стадия — опухоль 2-5 см, одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения в подмышечных лимфатических узлах.

Ша стадия — опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет.

Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, поверхностно-паховых, подлопаточных, парастернальных узлах на стороне поражения;

IV стадия – отдаленные метастазы.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)

Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не выявлена Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино

ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении.T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении Т. lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т.4а — распространение на грудную стенку Т.4Ь — отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи мо лочной железы, или сателлиты в коже железы Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T.4d — воспалительная карцинома N — Регинарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на

стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения. N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения М — Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова

нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.