Билет 8

 

Клиника осложнений геморроя. Консервативное и оперативное лечение. Выбор метода лечения. Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода.

К ослож­нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако, какой-либо другой информации не дает.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кислота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботнческих масс. Подобное лечение позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидиро­вать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы от темно-синюшного до черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследст­вии — парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде не­возможно.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, противовоспалительных средств, свинцовых при­мочек. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% рас­твором новокаина, после чего больного укладывают в постель с при­поднятым ножным концом. У ряда больных выпавшие узлы могут вправиться самостоятельно. Хирургическое лечение в плановом порядке показано больным после ликвидации острых явлений. До сегодняшнего дня «золотым стандартом» в лечении геморроя остается радикальная операция. Суть её сводится к тому, что под полноценным обезболиванием (анестезия) удаляются все внутренние геморроидальные узлы (обычно их три и расположены они, как правило, на строго определенных «часах» в анальном канале). Именно эти внутренние геморроидальные узлы ответственны за выделение алой крови при опорожнении, выпадение узлов при дефекации, чувство инородного тела в прямой кишке, иногда зуд в области ануса, пачкание белья. Кроме того, при оперативном лечении удаляются все наружные геморроидальные узлы, что является профилактикой обострения (тромбоза) наружных геморроидальных узлов с одной стороны, а с другой позволяет придать перианальной зоне косметически значимый вид, что для многих имеет немалое значение.

 

Рак пищевода. Этиология, патогенез. Патологическая анатомия. клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Подготовка к операции. Виды операций и показания к ним.

Этиология до конца не изучена, однако существует ряд факторов риска:

1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции.

2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).

3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако, в сочетании увеличивают риск.

4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.

5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода -5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.

6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается как правило, плоскоклеточный рак.

7. Пищевода Баррета (Barrett's esophagus) - состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.

Классификация.

- Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.

- На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).

- Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

Клинические проявления.

Жалобы: дисфагия, похудание, боль в грудной клетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургитация (пищеводная рвота) и др.

Симптомы:

1. Дисфагия - затрудненное глотание. При раке пищевода дисфагия, как правило, нарастает. Различают несколько степеней дисфагии:

Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия - симптомы запущенной карцинома пищевода.

2. Прогрессирующее похудание.

3. Повышенная саливация.

4. Регургитация (срыгивания, "пищеводная рвота").

5. Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

При поражении органов грудной полости: тупые боли в груди, синдром верхней полой вены, кашель - при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера (поражение симпатического нерва), паралич диафрагмы (поражение диафрагмального нерва), выпот в плевральную полость, массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы (абсолютно летальна).

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика.

1. Жалобы больного (см выше).

2. Анамнез (см факторы риска).

3. Объективное исследование.

4. Инструментальные и лабораторные методы исследования:

1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные ("изъеденные") края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.

2. Эзофагоскопия - наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.

3. Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения голосовых связок.

4. Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.

5. Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.

6. Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых радикальная операция не производится.

Лечение.

1. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.

2. Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

3. Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

 

 

3. Эндемический зоб. Определение понятия. Классификация. Этиология, патогенез. Признаки зобной эндемии. Патологическая анатомия, клиника, диагностика. Лечение. Показания к операции. Профилактика.

Эндемический зоб — заболевание, характеризующееся возникновением зоба. Появляется в районах, биосфера которых бедна йодом. Недостаточное поступление йода в организм (норма 180—280 мкг/сут) приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов, повышению секреции ТТГ с избыточной стимуляцией железы, что неизменно сопровождается компенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к образованию зоба. Таким образом восполняется недостаток тиреоидных гормонов. Характерна почти одинаковая заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин.

Классификация эндемического зоба:

1. По степени увеличения щитовидной железы (I—V степени).

2. По форме (узловой, диффузный, смешанный).

3. По функциональному состоянию: эутиреоидный (функция щи­товидной железы не нарушена): гипотиреоидный (функция железы снижена).

Особая форма — автономная «тиреотоксическая аденома» (узловой зоб в сочетании с тиреотоксикозом).

Клиническая картина и диагностика. Наиболее часто больные отмечают наличие зоба, «чувство неловкости» в области шеи при движении, сухой кашель. При большом зобе, особенно располо­женном загруднно, возможны нарушения дыхания, ощущение тяжести в голове при наклоне тела. При осмотре таких больных обнаруживают узловой или диффузный зоб различной величины, расширение вен шеи. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Аберрантный зоб — патологически увеличенная добавочная щи­товидная железа. Она часто подвергается злокачественному перерож­дению.

При подъязычном зобе вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание.

При позадипищеводном зобе отмечаются затрудненное глотание, особенно при повороте головы, смещение пищевода кпереди или в латеральном направлении.

Лечение. При небольшом диффузном зобе назначают прием тиреоидина, левотироксина-натриума в течение 1—1,5 лет. При большом зобе и сдавлении трахеи и сосудов показана резекция щитовидной железы. При всех формах узлового зоба, учитывая возможность малигнизации узлов, рекомендуется резекция щитовидной железы с по­следующим срочным гистологическим исследованием. В послеопера­ционном периоде для профилактики рецидива зоба показано длитель­ное применение тиреоидина (0,05 г 1 раз в неделю), левотирокснна-натриума.

Профилактика. В эндемических районах следует применять йодированную поваренную соль, назначать антиструмин.

 

1. Тиреоидит Риделя. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Хирургическое лечение.

Зоб Риделя (фиброзный тиреоидит). Заболевание характеризуется разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замеща­ющей ее паренхиму, и вовлечением в процесс окружающих тканей — мышц, сосудов, нервов. Этиология заболевания не установлена.

Клиническая картина и диагностика. Щитовидная же­леза диффузно увеличена, каменистой плотности, спаяна с окружаю­щими тканями. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечаются уме­ренные признаки гипотиреоза. При сдавлении железой пищевода, тра­хеи, сосудов и нервов появляется соответствующая симптоматика. Титр антитиреоидных антител обычно не повышен.

Лечение. До операции практически невозможно исключить зло­качественную опухоль щитовидной железы, поэтому при струме Риделя показано хирургическое вмешательство — субтотальная резекция же­лезы с последующей заместительной терапией.

 

 

2. Классификация брюшных грыж по происхождению, локализации, течению.

По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седа­лищные, запирательные, промежностные. Могут быть не осложнённые и осложнённые (ущемление, невправимость, копростаз)

 

 

3. Рак желудка. Стадии, клиника, диагностика, осложнения. Дифференциальный диагноз. Методы операций (паллиативные и радикальные, расширенные и комбинированные). Химиотерапия рака желудка.

Стадии:

Стадия 0 – Тis N0 М0

Стадия 1А – Т1 N0 М0

Стадия 1Б – Т1 N0 М0

Стадия 2 – Т1 N1 М0

– Т2 N2 М0

– Т3 N0 М0

Стадия 3А – Т2 N2 М0

– Т3 N1 М0

– Т4 N0 М0

Стадия 3Б – Т3 N2 М0

– Т4 N1 М0

Стадия 4 – Т4 N2 М0

– любая Т любая N М1

КЛИНИКА. Жалобы.

1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.

2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.

3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

4. Дисфагия при поражении кардиального отдела

5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.

6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).

7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.

8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

Диагностика

1. Данные осмотра.

Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:

1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.

2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node).

3. Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node).

4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).

5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.

2. Данные лабораторного исследования.

В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

 

3. Данные инструментального исследования.

Рентгенологическое исследование.

Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).

Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

Лапаротомия.

Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ

УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

Хирургическое лечение .

Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).

Субтотальная дистальная резекция желудка.

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия.

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Лучевая терапия.

Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов). Рандомизированное исследование американского национального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.