Билет 7. 1. Водянка и эмпиема желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение

 

 

1. Водянка и эмпиема желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение.

Водянка желчного пузыряразвивается при небольшой вирулентности микробной флоры желчи и окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый ха­рактер. При физикальном исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пу­зыря. При наличии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, а в просвете его формируется гной. В таких случаях поражение желчного пузыря расценивается как хроническая ЭМПИЕМА его.

Основным способом диагностики является УЗИ. При этом в просвете желчного пузыря определяют плотные эхоструктуры, перемеща­ющиеся при изменении положения тела. Достоверность данного метода исследования достигает 96—98%.

ОСТАЛЬНОЕ СМОТРИ В БИЛЕТЕ № 6, ВОПРОС 3.

 

 

Обтурационная кишечная непроходимость. Причины. патогенез. Особенности нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Виды операций.

Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке), реже опухоли тонкой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли (истощение, кровотечение и интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки. Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорациям.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При тонкокишечной обтурацни производят резекцию кишки с первичным меж­кишечным анастомозом; при раке слепой и восходящей ободочной кишки — гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накла­дывают обходной анастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки накладывают или фор­мируют противоестественный задний проход.

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена давлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии коленно-локтевого положения. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцати­перстной кишки, при контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации — в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство — наложение дуоденоеюноа-настомоза.

Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5—2,0% всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной кишкой, затем образуется пролежень и возникает пузырно-дуоденальный свищ, по которому конкремент, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника. Обтурацию вызывают конкременты диаметром 3—4 см и более. Обтурации конкрементом просвета кишки и развитию острой непроходимости кишечника способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Явления непро­ходимости возникают, как правило, остро и протекают со схваткооб­разными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с харак­терным «спиралевидным» рисунком складок слизистой оболочки. Не­редко выявляют газ в проекции желчевыводящих протоков.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. Производят энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его и декомпрессию кишечника. В дальнейшем выполняют по показаниям холецистэкто-мию.

Закупорка каловыми конкрементами развивается преимуществен­но в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, упорным запором. Пред­располагающими факторами часто бывают аномалии развития (мега-колон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиническая картина и диагностика. Каловые конк­ременты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому пе­ритониту. Конкременты могут вызывать острую непроходимость тол­стой кишки, симптомы и клиническое течение которой имеют все характерные признаки низкой непроходимости кишечника: схватко­образные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохра­няющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принима­ющей форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки.

Лечение. При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или инструмен­тального удаления конкрементов через прямую кишку даже под нар­козом) не дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конк­рементов и наложении колостомы или противоествественного заднего прохода.

 

 

3. Ограниченный перитонит: виды, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

В соответствии с источником инфекции и топографическими особенностями брюшной полости абсцессы возникают в типичных местах: в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, вокруг слепой кишки, в прямокишечно-маточном углуб­лении.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны. При отграниченных абс­цессах симптомы менее драматичны, чем при диффузном перитоните, и зависят от локализации, причины возникновения, вирулентности и природы возбудителя. Абсцессы, возникают либо в раннем (через б—7 дней), либо в позднем (через несколько недель) периоде после операции.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализуются в правом или левом поддиафрагмальном пространстве между диафраг­мой, печенью и поперечной ободочной кишкой и являются осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной по­лости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, а также различных операций на органах брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспо­коят постоянные боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, локали­зующиеся в правом или левом подреберье, иррадиирующие в ряде случаев в спину, лопатку, плечо (за счет раздражения окончания диафрагмального нерва); тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильных цифр, носит интермиттирующий характер. Пульс уча­щен до 100—110 в 1 мин.

При осмотре выявляют вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в под­реберьях, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются не­часто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмалышй абсцесс обязательно проводят рентгенологиче­ское исследование. В случае поддиафрагмального абсцесса отмечают более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ог­раничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Ценную информацию дают ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография.

Лечение. Проводят хирургическое лечение — вскрытие и дренирование абсцесса. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову. Последний метод предпочтитель­нее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеме­нения брюшной полости. Абсцесс иногда дренируют путем чрескожной пункции под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Данная процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем оперативное вмешательство.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) локализуется в наиболее низком отделе брюшной полости — в области малого таза (рис. 130). Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, гнойные воспалительные процессы при гинекологических заболеваниях. Несколько реже абсцесс прямокишечно-матового углубления является следствием перенесен­ного распространенного гнойного перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Больные предъ­являют жалобы на постоянные боли в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью. При выраженной воспалительной инфильт­рации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания темпе­ратуры тела достигают 2—3 °С с повышением ее до 39 °С и выше.

При пальпации живота, как прави­ло, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюш­ной стенки и перигонеальных сим­птомов. Лишь при большом скоп­лении гноя (1 л и более) и распро­странении воспаления по брюшине в проксимальном направлении по­является мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее пе­редней стенки, резкую болезнен­ность при пальпации этой области, иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при исследовании через влагалище можно вы­явить нависайие его заднего свода, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно ориентировочно определить размеры абсцесса. В анализе крови также выявляют при­знаки, характерные для гнойного процесса. В качестве диагностической процедуры используют УЗИ, пункцию заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наи­большего размягчения инфильтрата.

Лечение. Под наркозом осуществляют насильственное расши­рение ануса, через переднюю стенку прямой кишки абсцесс пункти­руют и вскрывают по игле, введенной в его полость. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.

Межкишечные абсцессы развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного общего гнойного перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспо­коят тупые боли умеренной интенсивности без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повы­шается до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздра­жения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В случае достаточно больших размеров абсцесса при рентгенологическом ис­следовании выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое иссле­дование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса вскрывают и дренируют. Возможны также пункция и дренирование абсцесса под контролем ультразвуко­вого исследования или компьютерной томографии.