Клиника различных видов странгуляционной непроходимости кишечника, диагностика, дифференциальный диагноз; виды операций, показания к резекции кишечника.

1. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4—5% всех видов непроходимости кишечника.

Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок.

Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. Внезапно, появляются сильные боли в животе. Вскоре возникают вздутие и асимметрия живота, неотхождение газов и кала. Общее состояние больного быстро ухудшается, черты лица заостряются, пульс становится частым, малого наполнения, артериальное давление падает, конечности холодеют, развивается тяжелая интоксикация.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки.

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли возникают внезапно, носят интенсивный характер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Каловой рвоты, как правило, не бывает — она возникает лишь при развитии перитонита.

При рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки раздуты с уровнями жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха. При завороте толстой кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.

Лечение. При заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения неэффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся пе­тель кишки (деторсия) и опорож­нении кишки от содержимого (де­компрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой не­проходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболева­ния при заворотах слепой и сиг­мовидной ободочной кишки необ­ходима их фиксация к брюшной стенке.

2. Узлообразование кишок (nodulus intestini) протекает с тяжелыми на­рушениями кровообращения в со­судах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишок.

Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки («баллонообразная» ам­пула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. Применяют только хирурги­ческое лечение. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невоз­можности расправить узел, что часто наблю­дается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишок.

3. Инвагинация кишок (invaginacio intestini) сопровождается форми­рованием инвагината, в котором выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) цилиндров киш­ки. Наружную кишку называют влагалищем инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний — воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройству кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Клиническая картина и диагностика. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением пе­ристальтических сокращений кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли ста­новятся постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождсние кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового желе.

При осмотре живота выявляют видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При ректальном исследовании находят расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината.

Диагноз основывается на характерной триаде симптомов (схватко­образные боли, пальпируемое колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки).

Лечение. Необходима экстренная возможно ранняя операция. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежного выдавливания удается произвесги дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и пре­дупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фикси­руют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздош­ной кишки к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежиз­неспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости кишечника.

 

Билет 3.

1. Редкие формы ущемления грыжи: особенности клиники, дифференциальная диагностика, лечение.

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущем­ленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основ­ными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шо­ковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение гры­жевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повыше­нием внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефе­кация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обуслов­ленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. Без срочного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается: появ­ляются отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховой канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уп­лотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала.

Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая ки­шечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, распо­ложенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнару­жив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вы­вести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить харак­тер возникших изменении во всей ущемленной ки­шечной петле. Если ретрог­радное ущемление во вре­мя операции останется не­распознанным, то у боль­ного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связу­ющая петля кишки.

Пристеночное ущемле­ние происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, не­крозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим прояв­лениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной не­проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущем­ление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетвори­тельным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой ме­шок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время опе­рации. При рассечении тканей под па­ховой связкой обнаруживают ущемлен­ную грыжу либо увеличенные воспален­ные лимфатические узлы.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;

2.Обложить операционное поле, удалить гр.воду;

3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;

4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);

5.Оживить орган:

а) рассечение гр. ворот,

б) обкладываем орган салфетками с тёплым раствором фурацилина, новокаина на 15 минут

в) признаки жизнеспособности:

-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;

-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;

-появление перестальтики;

-появление пульсации артериальных сосудов

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

1.мыть в ванне;

2.давать слабительное;

3.вводить морфин;

4.вправлять грыжу:

Т.к. может быть:

-ложное вправление;

-разрыв гр. мешка;

-вправление мертвых участков внутрь.

В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атропином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое наблюдение.

 

 

2. Острый холецистит: клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения, особенности клинического течения у лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается.

Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.

Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль (Симптом Грекова-Ортнера). Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью (симптом Захарьина). При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль (симптом Образцова). Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха (симптом Мерфи). Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль (симптом Георгиевского-Мюсси).

У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.

Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. Прогресс клинических симптомов – свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.

Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования:

1 Клиническое исследование крови

2 Исследование билирубина крови

3 исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе

4 Определение С-реактивного белка и фибриногена

5 исследование мочи, крови

6 обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны

7 Электрокардиография

Лечение. Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

- срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания

- отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

1. Постельный режим

2. Диета - водно-чайная пауза.

3. Спазмолитики

4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

 

 

3. Болезнь Гиршпрунга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Выбор метода хирургического лечения.

МЕГАКОЛОН — гигантизм толстой кишки различного происхождения (болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса, идиопатический мегаколон и др.).

Этиология. Врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в центральной нервной системе, обусловливающие нарушения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки или ее сегментов; органические сужения просвета кишки. Затрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышераспопоженных отделов с последующей декомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5—7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20—30 лет).

Симптомы, течение. Длительный запор, увеличение живота, нередко видимые на глаз выбухающие через брюшную стенку раздутые петли толстой кишки, общая слабость, истощение, физическое и умственное недоразвитие (у детей), высокая предрасположенность к другим заболеваниям.

Диагноз ставят на основании перечисленных симптомов и результатов рентгенологического исследования (в стационаре). У взрослых мегаколон развивается медленно, нередко без выраженной симптоматики, поэтому в данной стадии заболевания рентгенологическое исследование (ирригоскопия) имеет решающее значение. Для уточнения природы мегаколон необходимы общеклиническое обследование, колоноскопия, определение ректоанального рефлекса, ацетипхолинэстеразный тест, а иногда и глубокая (трансанальная) биопсия стенки прямой кишки.

Лечение. В ранних стадиях возможна попытка консервативного лечения (очистительные клизмы, диетотерапия, слабительные средства). При выраженной клинической картине лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых, причем при аганглиозе (болезнь Гиршпрунга) необходимо удаление всей зоны аганглиоза или гмпоганглиоза. Нередко требуется субтотальная резекция толстой кишки.