Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация острого аппендицита

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный)

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4.Перфорация отростка

5. Перитонит

6. Забрюшинная флегмона

7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен)

8. Сепсис

Клиника: в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Диагностика: 1) симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.

2. Грыжа живота: определение, элементы. Скользящая грыжа, особенности анатомии, клиники, течения.

Грыжа живота – выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через дефект в мышечном слое брюшной стенки под кожу. Различают наружные и внутренние грыжи. Наружная грыжа - это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Внутренние грыжи - это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы в грудную полость.

Элементы:

1. Грыжевые ворота - отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов.

2. Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота.

3. Содержимое грыжевого мешка - это в большинстве своем подвижные органы брюшной полости, такие как: сальник, петли тонкой кишки, толстая кишка, матка и ее придатки, червеобразный отросток.

Скользящие грыжи — это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.

Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомиче­ских особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку моче­вого пузыря.

Хирургическое лечение — основной метод лечения наруж­ных грыж живота. Операция—это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемле­ние, воспаление и др.

Операцию неосложненных грыж, проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязы­вают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых приме­няют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хрони­ческих заболеваний сердца, легких, ночек, цирроз печени, дерма­тит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бан­дажа – препятствовать выхождению внутренних органов в грыже­вой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах.

3. Переход язвы желудка в рак, клиника, диагностика, лечение.

Клиника. Возникновение рака желудка более вероятно среди людей с повышенным онкологическим риском. К факторам такого повышенного риска относятся факультативные предраковые заболевания желудка (хронические гастриты, хроническая язва желудка, полипы желудка, хронический гастрит культи желудка после дистальной его резекции, курение, пристрастие к алкогольным напиткам, действие профессиональных вредностей, наличие в семейном анамнезе больных раком желудка).

Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомической формы опухоли, ее локализации, темпа роста, стадии опухолевого процесса и характера метастазирования. Симптомы, которые выявляются при расспросе больного, можно разделить на ранние и поздние. В ранней стадии рака желудка, возникшего на фоне полного здоровья, важное значение имеет выявление «синдрома малых признаков», который включает:

— изменение самочувствия больного, беспричинную слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость;

— немотивированное стойкое снижение или полную потерю аппетита;

— желудочный дискомфорт (утрата физиологического чувства удовлетворения от приема пищи);

— беспричинное прогрессирующее снижение массы тела (похудание);

— психическая депрессия (потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему).

Поздними симптомами рака желудка являются: тупые, «давящие» боли различной интенсивности, локализующиеся обычно в эпигастральной области. Диспептические расстройства, после приема пищи больной испытывает чувство тяжести в эпигастральной области. В желудке часто натощак определяется шум плеска. Ощущение затруднения прохождения пищи — дисфагия, усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота (вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы) указывают на локализацию рака в кардиальном отделе желудка.

Диагностика. Детально собранный и хорошо изученный анамнез. Внешний вид больного на ранних стадиях заболевания, как правило, не изменяется. Пальпация живота должна выполняться в четырех положениях больного: на спине, на правом и левом боку и стоя. Это позволяет определить размеры опухоли, характер ее поверхности, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.

Для распознавания метастазов в паренхиматозных органах обязательным является УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, при необходимости компьютерная рентгенография этой области, рентгенологическое обследование легких.

Лабораторные исследования крови – снижение количества гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. Проба на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена) положительная у 90 % больных раком желудка. Рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования и тугого заполнения желудка позволяет установить локализацию, протяженность и форму опухолевого поражения.

ФГДС с направленной биопсией – наиболее точный метод диагностики ранних форм рака.

Лапароскопия (перитонеоскопия) – определить переход опухоли на соседние органы, карциноматоз брюшины и исключить возможность напрасной эксплоративной лапаротомии.

Радиоизотопная диагностика с помощью различных методов сканирования основана на способности более интенсивного накопления некоторых радиоактивных изотопов в клетках злокачественных опухолей.

Лечение. Основным видом радикального лечения больных раком желудка является оперативное удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. Применяются следующие основные типы радикальных операций:

– при раке пилороантрального отдела желудка — дистальная субтотальная резекция желудка по одному из способов Бильрота;

– при раке тела желудка или тотальном его поражении — гастрэктомия с наложением эзофагоеюнастомоза, в редких случаях эзофагодуоденоанастомоза;

– при раке верхней трети желудка — субтотальная проксимальная резекция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Паллиативные операции (паллиативная резекция желудка, обходные анастомозы — гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомозы, гастростомия и еюностомия) применяются в случаях возникновения осложнений (непроходимость кардии, привратника, неудалимые кровоточащие опухоли и др.), угрожающих жизни больного и невозможности выполнения радикальной операции. Эти операции могут быть дополнены последующей химиотерапией (5-фторурацил, фторафур).