Билет 2. 1. Паховые грыжи: анатомические и клинические различия прямой и косой паховой грыжи; врожденная и приобретенная паховая грыжа.

1. Паховые грыжи: анатомические и клинические различия прямой и косой паховой грыжи; врожденная и приобретенная паховая грыжа.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брю­шины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. У детей (90%), у взрослых (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу.

Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, грыжевой мешок выпячивается через внутреннее паховое кольцо;

Прямая — через медиальную паховую ямку, грыжевой мешок выпячивается через дно пахового канала.

В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного опре­деляется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па­хового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через на­ружное отверстие пахового каналами располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку.

2. Желчнокаменная болезнь: патогенез камнеобразования, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз; показания к операции, лечение.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

Клиника. Основные клинические проявления болезни - приступы желчной. Если к ним присоединяется воспаление желчного пузыря, то тогда заболевание расценивается как острый калькулезный холецистит. Вне приступов у больных бывает тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда длительное время больные не замечают у себя каких-либо признаков наличия камней, их случайно выявляют при обследовании по поводу других заболеваний.

Диагностика. Распознаванию камней способствуют ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, холангиография, холецистография.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.

3. Панкреатит

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

6. Аппендицит

7. Гепатит

8. Инфекционные заболевания

Лечение желчнокаменной болезни — хирургическое (холецистэктомия). В тех же случаях, когда развиваются осложнения, операция, как правило, становится жизненно необходимой.

Попытка проведения консервативной терапии или санаторно-курортного лечения с целью стимуляции желчевыделения и «промывания» желчных путей и удаления камней уси­ленным током желчи обычно заканчивается безрезультатно. Пока еще не созданы медикаменты, растворяющие камни в желчной системе. Однако следует иметь в виду, что в послед­ние годы появились сообщения о положительном эффекте применения препаратов из хено- и урзодезоксихолевых кислот, особенно в комбинации с литотрипсией (дроблением камней с использованием специальной аппаратуры). Однако суще­ственных успехов при таком лечении еще не достигнуто.