| №
| Критерии оценки шагов
|
| 1.
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
| 2.
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
| Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза.
|
| 3.
| Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.)
| Выявлены повышенная масса тела, гиперемия слизистой языка, наличие кариозных зубов.
|
| 4.
| Исследование дыхательной системы
| Проведены подсчет ЧДД и аускультация легких
|
| 5.
| Исследование сердечно-сосудистой системы
| Определены границы относительной сердечной тупости
|
| Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца
|
| Измерено АД с соблюдением правил
|
|
| Проводит определение границ печени
| Определены границы печени
|
|
| Проводит пальпацию живота – поверхностную и глубокую
| Провёл пальпацию живота поверхностную и глубокую.
|
| 8.
| Формулирует и обосновывает предварительный диагноз
| Учитывая жалобы в течение 1,5 лет на изжогу и отрыжку, появляющиеся после приёма острой и жирной пищи, а также томатов, чёрного хлеба, газированных напитков, алкоголя и чувство кома за грудиной при приёме пищи; уменьшение симптомов диспепсии при приеме алмагеля, ренни и соблюдении диеты, вероятно у больного гастроэзофагеально рефлюксная болезнь.
|
| 9.
| Назначение плана лабораторного
обследования
| 1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи. Биохимический анализ крови – глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ.
2. Регистрация ЭКГ.
3. Проведение ЭФГДС.
|
| 10.
| Дифференциальный диагноз
| Острый коронарный синдром (ОКС) – боли давящие или жгучие, локализуются за грудиной, иррадиируют влево и ввех (плечо, лопатку), сопровождаются чувством нехватки воздуха, холодным потом, слабостью, иногда-нарушениями ритма. На ЭКГ- признаки ишемии и/или некроза (элевация или депрессия сегмента SТ, отрицательный з-ц Т, блокада левой ножки п.Гиса, появление патологического Q).
4. Язвенная болезнь желудка – наличие ранних болей в эпигастральной области, возникающих сразу после приема пищи или через 30 – 60 минут после еды, нарастающих по интенсивности и сохраняющихся в течение 1,5 – 2 часов, тошнота, рвота, приносящая облегчение. На ЭФГДС: наличие язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка.
5. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – наличие поздних (через 1,5 – часа после приёма пищи) и «ночных» (голодных) болей, купирующихся приемом антисекреторных препаратов или приёмом пищи; тошнота, рвота, приносящая облегчение. На ЭФГДС: наличие язвенного дефекта в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки.
|
| 11.
| Интерпретация общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи
| ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ – без патологии
|
| 12.
| Интерпретация ЭФГДС
| Признаки воспаления – гиперемия нижней трети пищевода, эрозии пищевода, рефлюкс-эзофагит. Нет признаков гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
|
| 13.
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза
| На основании клинического обследования:
– повышенная масса тела, гиперемия языка, наличие кариозных зубов.
На основании данных ЭФГДС - признаки воспаления нижней трети пищевода, единичные эрозии пищевода, рефлюкс-эзофагит. Нет признаков гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагноз: Гастроэзофагеально рефлюксная болезнь, I степени.
|
| 14.
| Определение тактики лечения
| Неосложненное течение болезни, лечение амбулаторное.
|
|
| Рекомендации по изменению образа жизни
| Спать с приподнятым головным концом кровати. Не носить тесную одежду и тугие пояса. Отказ от курения. Нормализация массы тела.
|
|
| Рекомендации по изменению диеты
| Ограничить употребление продуктов, богатых жирами, алкоголя, напитков содержащих кофеин, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд; отказаться от газированных напитков. Избегать обильного приёма пищи, после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи не позже чем за 3 часа до сна.
|
|
| Назначение антисекреторных препаратов
| Антисекреторные препараты:
– ингибиторы протонной помпы в течении 4-6 недель или Н-2 гистаминоблокаторы.
Антацидные средства «по требованию»– при изжоге
|
|
| Назначение прокинетиков
| Для повышения тонуса кардиального сфинктера пищевода, стимуляции опорожнения желудка, улучшения координации работы пищеварительной системы-предпочтительно итомед.
|
|
| Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения
| Антисекреторные препараты могут применяться длительно от 3 до 6 месяцев.
Контроль ЭФГДС
Консультация гастроэнтеролога
|
| 20.
| Эффективность коммуникации с пациентом
| Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. Анализы: ОАК, ОАМ, б/х анализы, результаты ЭФГДС
Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
