КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ГОУ ВПО РОСЗДРАВА РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

 

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

 

«УТВЕРЖДАЮ»

Заведующий кафедрой

факультетский хирургии

лечебного факультета

профессор

___________В. В. Атаманов

 

«____»_____________2010 г.

 

Методическое пособие для студентов к практическому занятию по теме:

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»

Новосибирск 2010

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

В последнее время отмечается рост числа больных с заболеванием прямой кишки. Более 60% населения старше 40 лет страдает заболеваниями прямой кишки.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

изучить основы этиологии и патогенеза, клиническую картину заболеваний прямой кишки, освоить современные методы диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Научиться выбирать оптимальный способ лечения.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

(входящие знания)

1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке, классификация заболеваний прямой кишки.

(исходящие знания)

2. Методы обследования проктологических больных.

3. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику геморроя и его осложнений.

4. Консервативное и оперативное лечение геморроя и его осложнений, варианты оперативных вмешательств.

5. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение анальной трещины.

6. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острого парапроктита.

7. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение хронического парапроктита.

8. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение выпадения прямой кишки, варианты оперативных вмешательств.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

(входящие умения)

1. Собрать анамнез у больных с заболеваниями прямой кишки.

(исходящие умения)

2. Составлять план обследования больных с заболеваниями прямой кишки.

3. Провести ректальное обследование (под контролем преподавателя).

4. Правильно интерпретировать ирригограммы, фистулограммы.

5. Назначить консервативное лечение больным с заболеваниями прямой кишки.

6. Обосновать показания к оперативному лечению у больных с заболеваниями прямой кишки.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ПОНИМАТЬ:

(на входящем уровне)

Механизм и клинические проявления заболеваний прямой кишки.

(на исходящем уровне)

1. Принципы возможностей хирургического лечения больных с этими болезнями.

2. Принципы направленности медикаментозного лечения больных этой группы.

Расчёт времени:

1. Вводное слово преподавателя -5 мин.

2. Предварительный опрос студентов -20 мин.

3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.

4. Курация больных с заболеваниями прямой кишки – 20 мин.

5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.

6. Продолжение опроса студентов – 60 мин.

7. Подведение итогов занятия – 5 мин.

8. Три перерыва по 5 мин. - 15 мин.

Итого: 180 мин.

 

Методика объективного исследования прямой кишки.

Для выявления наружных свищей, геморроя, анальной трещины, изменений кожного покрова обя­зателен наружный осмотр области заднего прохода.

Пальцевое исследование прямой кишки и окружа­ющих органов малого таза является важнейшим и высокоинформативным методом обследования. При этом определяется тонус сфинктера, эффективность волевого сокращения, состояние слизистой анального канала, ампулы, подвижность стенок кишки, отно­шение к влагалищу, матке, состояние предстательной железы.

Существует пять положений для пальцевого исследования прямой кишки:

На правом боку

На левом боку

Коленно-локтевое

На спине с согнутыми и приведенными к животу ногами

На корточках

Обычно выбирают два способа: в коленно-локтевом положении – можно свободно обследовать расправленную ампулу прямой кишки. В положении на спине – хорошо определяется состояние заднебоковых участков кишки.

При высоко расположенных образованиях – в положении на корточках, при этом пациента просят натужиться.

Ректороманоскопия должна быть выполнена у всех пациентов, обратившихся к хирургу по поводу нарушений в работе кишечника. Современные отечественные ректоскопы с волоконной осветительной системой удобны в рабо­те, соответствуют по своим параметрам мировому уровню. Ректороманоскопия выполняется после очис­тительных клизм. Ректоскоп вводят на глубину 5 – 7 см вместе с мандреном, последний извлекают и дальнейшее продвижение осуществляют нагнетая воз­дух, под контролем зрения. Исследуют размер просве­та кишки, складчатость, подвижность стенок кишки, выраженность сосудистого рисунка, наличие патоло­гических образований. На этапе извлечения тубуса оценивают анальный канал, выраженность геморрои­дальных узлов. Необходимо отметить, что внутренние геморроидальные узлы можно определить только при аноскопии. Кроме ректоскопа это выполняется с по­мощью ректального зеркала, аноскопа.

Колоноскопия является важнейшим методом иссле­дования в большинстве случаев патологии толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) также позволяет правильно установить характер патологии толстой кишки.

 

Геморрой

Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки, одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдает 10% взрослого населения. Эта патология составляет 40% среди всех заболеваний прямой кишки.

Геморроидальные узлы являются нормальными анатомическими структурами. Зачатки их закладываются в зародышевом возрасте в подслизистом слое прямой кишки.

Классификация геморроя.

По этиологии:

а) врожденный (или наследственный);

б) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

а) внутренний (подслизистый);

б) наружный (подкожный);

в) межуточный (под переходной складкой).

По клиническому течению:

а) острый;

б) хронический.

Клиническая картина. Принято различать две ос­новные клинические формы геморроя: острую и хро­ническую.

Для постепенного хронического течения на первом этапе характерно появление неприятных ощущений, умеренного зуда, затруднения при дефекации. На этом фоне в последующем периодически возникает примесь крови на каловых массах. Количество крови может быть значительным, развивается анемия, тре­бующая специального лечения. На последующем эта­пе, при отсутствии лечения, наступает выпадение узлов. В I стадии выпадения узлы выпадают при дефекации и самостоятельно вправляются, во II стадии — требуется ручное вправление, в III стадии — выпадают и вне дефекации — в вер­тикальном положении, физической нагрузке, кашле. Течение болезни, за исключением ситуаций выпа­дения во II и III стадиях, может быть волнообразным, в зависимости от множества внешних факторов, се­зонного характера, физических нагрузок, что позво­ляет говорить о хронической форме геморроя.

Острый геморрой представлен тромбозом гемор­роидальных узлов. Ведущим в клинической картине является наличие острой боли в области заднего про­хода. Различают три степени острого геморроя (или тромбоза). При I степени видны один или несколько наружных узлов, тугоэластической консистенции, бо­лезненные. Больные чувствуют жжение, зуд, воз­никает ощущение инородного тела. При II степени боли в заднем проходе очень выражены, трудно си­деть, ходить. При осмотре — отек перианальной об­ласти, отдельные наружные узлы практически не дифференцируются. При тромбозе III степени сплошной отек перианальной области, выпавшие, как бы "ущемившиеся", синюшного цвета, с участками некроза внутренние геморроидальные узлы.

Под термином «геморроидальные узлы» понимают две разные сосудистые структуры: внутреннее геморроидальное сплетение которое является подслизистым (внутренние геморроидальные узлы) и располагается выше зубчатой линии, и наружное геморроидальное сплетение, являющееся подкожным (наружные геморроидальные узлы).

Внутри геморроидальных узлов имеются артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещристого типа»

Геморроидальные сплетения в подслизистом слое чаще всего располагаются на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине). Слизистая оболочка над ними темно-красного цвета.

Артериальный приток крови к внутренним геморроидальным узлам в основном происходит в подслизистом слое и осуществляется из верхней прямокишечной артерии.

Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется прежде всего по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, в меньшей степени отток происходит по средней прямокишечной вене, которая впадает в нижнюю полую вену.

Таким образом, внутренние геморроидальные узлы представляют собой, как бы анатомический портокавальный анастомоз, но при патологических изменениях в печени значение его меньше, чем других портокавальных анастомозов.

Подкожные геморроидальные узлы не имеют определенных локализаций, располагаясь равномерно под перианальной кожей вокруг заднего прохода.

Слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи связки Паркса (циркулярный фиброзно-мышечный тяж под внутренним сфинктером). Связка Паркса удерживает внутреннее венозное сплетение на месте и разделяет внутренние и наружные геморроидальные узлы.

Патогенез.

Гемодинамическая теория – патогенез внутренних геморроидальных узлов затрагивает три сосудистые системы: вены, артерии и артериовенозные шунты.

Роль венозного кровообращения – внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови при повышении внутрибрюшного давления (беременность, напряжение при опорожнении кишечника).

Роль артериального кровообращения – усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии.

Роль артериовенозных шунтов отражает наличие прекапилярного сфинктера, способного реагировать на гормональные или нейрофизиологичекие раздражители. Наличие этих шунтов объясняет артериальный характер кровотечения при геморрое.

Таким образом, единой теории патогенеза геморроя не существует, можно только утверждать, что в основе заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец.

Среди предрасполагающих факторов немаловажное значение придают злоупотреблению алкоголем, острой пищей, что приводит к артериальному притоку к кавернозным тельцам, повышению венозного давления вследствие запоров, беременности, длительного стояния или сидения.

Клиническая картина геморроя.

Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, возможно затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной.

Затем появляются кровотечения во время дефекации. Геморроидальное кровотечение как правило происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Объемы кровотечения могут варьировать.

Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение необходимо путем ирриго- или колоноскопии исключить остальные причины кровотечения, прежде всего опухоли толстой кишки. В некоторых случаях при длительно существующем геморрое может развиться анемия.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза геморроидальных узлов, их ущемления, появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты.

Зуд возникает вследствие мацерации кожи слизистыми выделениями из прямой кишки. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Для геморроя характерна смена периодов обострения и ремиссий.

Диагноз геморроя устанавливают на основе тща­тельного выяснения жалоб пациента. При наружном осмотре анальной области, осторожном разведении входа в анальный канал можно увидеть выбухающие образования слизистой синюшно-розового цвета. Имея в анамнезе жалобы на выпадение узлов, больно­му предлагают натужиться над тазом. Острый гемор­рой можно установить при наружном осмотре — при II-III степени тромбоза. Пальцевое исследование и эндоскопия противопоказаны. В других случаях боль­ным выполняют в обязательном порядке пальцевое исследование прямой кишки. При ректороманоскопии, после осмотра вышеле­жащих отделов слизистой оболочки кишки, во время выведения тубуса выполняют аноскопию, где от­четливо можно увидеть увеличенные аррозированные внутренние геморроидальные узлы на 3-м, 7-м, 11-м часе по циферблату в положении на спине. При со­мнительной клинической картине геморроя, нарушен­ной дефекации, болях в животе обязательно обследо­вание всей толстой кишки: фиброколоноскопия, ирригоскопия; при этом диагноз геморроя уста­навливается методом исключения иной патологии.

Дифференцируют геморрой от трещины заднего прохода, полипа, парапроктита, опухоли прямой кишки.

Для дифференциальной диагностики с опухолью толстой кишки выполняется ирриго- или колоноскопия.

Принципы лечение геморроя.

В случаях умеренно выраженной клинической картины в виде неприятных ощущений в заднем проходе, жжения, зуда, периодической примеси крови в небольшом количестве врачу необходимо уточнить ре­жим питания пациента, имеющиеся нарушения де­фекации. Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (6-8 стаканов в сутки); ограничивают, вплоть до исключения, прием острой, соленой пищи, пряностей, алкоголя. При не­обходимости назначают слабительные средства: «Дюфалак», растительные слабительные средства: кора крушины, травяные отвары, "Регулакс", "Кафиол". Перед стулом при плотных каловых массах возможно выполнение мик­роклизм с вазелиновым маслом. После дефекации очень важна тщательная санация анальной области обмыванием теплой или, при кровоточивости, зуде, — прохладной водой; возможно применение теплых ван­ночек со слабо-розовым раствором перманганата ка­лия. Во многих случаях указанные меры оказываются достаточными.

Больным, у которых положительный эффект не достигнут, дополнительно назначают: производные флавоноидов – «Детралекс» (при остром геморрое 6 таблеток в день первые 4 дня, затем 4 таблетки последующие 3 дня). При хроническом геморрое применение «детралекса» по 2т в день снижает частоту обострений.

Местные средства содержащие противовоспалительные стероидные и анестезирующие компоненты – например мазь «Ауробин» два раза в день в течение 14 дней, после этого троксевазин гель 14 дней.

 

Профилактика обострения и осложнения геморроя:

а) ограничение в пище соленых, острых блюд, копченостей и алкоголя;

б) борьба с адинамией, запорами;

в) занятия физкультурой для лиц сидячего образа жизни.

Показания к операции:

а) частые кровотечения, приводящие к анемии;

б) выраженный болевой синдром;

в) тромбозы геморроидальных узлов;

г) частые воспалительные обострения;

д) выпадения узлов, ущемления.

Больным с выпадением геморроидальных узлов, особенно II—III стадий, абсолютно показано опе­ративное лечение в условиях стационара.

Виды операций:

а) способ Миллигана – Моргана: на 3—7—11 часах производится иссе­чение внутренних и наружных геморроидальных узлов одновременно без ушивания ран слизистой;

б) способ Миллигана – Моргана в модификации В.Л. Рыжиха, при кото­ром после иссечения геморроидальных узлов по описанной ранее методике три раны ушиваются по всей длине. При этом отдельные кетгутовые швы накладываются на дно и слизистый край с одной стороны. В результате получаются три узкие раневые поверхности, открытые для дренирования по всей длине.

в) способ Миллигана – Моргана в модификации НИИ проктологии с отдельным иссечением внутренних и наружных геморроидальных уз­лов и полным ушиванием ран прямой кишки и перианальной области;

г) вторая модификации НИИ проктологии способа Миллигана – Морга­на. Геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра и подтягива­ют кнаружи. На основание узла радиально, снаружи внутрь на­кладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Непосредственно под зажимом Люэра геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, после чего прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой. Под зажимом ложе узла ушивают отдельными кетгутовыми швами;

д) подслизистая резекция геморроидального узла. Возможно выполнение данной операции больным с тромбозом отдельного гемор­роидального узла. Данная операция выполнима в амбулаторных ус­ловиях, отличается малой травматичностью. Срок нетрудоспособности после этих операций около 5-7 дней.

 

Склеротерапия: введение склерозирующих веществ строго в полость геморроидального узла - высокий процент рецидивов.

Наложение латексных колец: противопоказан в поздних стадиях заболевания.

Метод может использоваться у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (при тяжелых сопутствующих заболеваниях). Высокий процент рецидивов.

 

Ведение послеоперационного периода:

1) вставать разрешается на 2-е сутки;

2) стол № 2 (проктологический) в течение 3 суток, после первого стула — перевод на стол № 15;

3) с 4-х суток дается жидкое вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

4) тампон удаляют на 2-й день;

5) стационарное лечение 7-8 дней;

6) амбулаторное долечивание 2-3 нед.

Обычно больные выписываются из стационара после геморроидэктомии на 7 – 8-е сутки на амбулаторное долечивание. У многих сохраняются различной интенсивности боли в заднем проходе во время и после дефекации, иногда — незначительная примесь крови, жжение, зуд. При наружном осторожном осмотре анального канала в местах иссечения узлов видны узкие линейные свежие рубцы, возможно ра­ны; перианальная кожа может быть отечна. Во время контрольных осмотров необходимо выполнять сана­цию заживающих ран, иногда удалить оставшиеся узелки кетгутовых швов. Больные самостоятельно вы­полняют 2-3 раза в день теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия, по возможности — восходящий переменный душ. Целесообразно приме­нение ректальных свечей 2—3 раза в день с ане­стезином, новокаином, лидокаином, трамалом; а так­же мазей "Проктоседил", "Ультрапрокт", "Ауробин".

Особое внимание хирург обращает на возможность развития осложнений, прежде всего — возникновение рубцовой стриктуры. Последняя проявляется у боль­ных стойким болевым синдромом, затруднением при дефекации: возникают тенезмы, частые позывы на стул, каловые массы выделяются несколько раз в день уменьшающимися порциями, чувство опорожнения не наступает. Диагноз устанавливается при пальцевом исследовании, которое необходимо выполнять с 10 — 14-го дня после операции каждую неделю в течение месяца после операции. Избежать этих осложнений позволяет восстановление слизистой после геморроидэктомии, использование технических приемов пластики с низведением слизистой, сохранение «слизистых мостиков» между участками иссечения.

Важное значение в послеоперационном периоде имеет диета, характер которой соответствует в основ­ных чертах диете при консервативном лечении хро­нического геморроя.

Общий срок временной нетрудоспособности больно­го после радикальной геморроидэктомии в неослож­ненных случаях составляет в среднем 3-4 нед. В последующем целесообразно ограничение физическо­го труда на 1-2 мес.

 

Анальная трещина

Это заболевание относится к часто встречающимся, по обращаемости занимает второе место после гемор­роя.

Возникает трещина в результате повреждения сли­зистой анального канала как при запорах, так и при поносах. В большинстве случаев имеет место соче­тание трещины с патологией вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, в 60-70% трещина образуется на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см доходя до гребешковой линии или располагаясь выше нее. Свежая трещина имеет щелевидную форму с гладкими краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера. Со временем края трещены уплотняются за счет фиброзной ткани. В области внутреннего, а иногда наружного ее края развиваются участки избыточной ткани – анальные бугорки (сторожевые бугорки). Присоединяющийся спазм сфинктера уменьшает возможность заживления.

Клиническая картина.

Чаще всего встречается задняя анальная трещина, передняя анальная трещина встречается реже (у женщин), крайне редко – боковая анальная трещина. На 6 и 12 часах сфинктера имеются худшие условия для кровоснабжения,больше опасность травматизации при давлении на заднюю и переднюю комиссуру во время акта дефекации.

Клиническая картина довольно характерна: резкие болевые ощущения, приводящие к спазму сфинктера (главным образом внутреннего) – возникает ишемия ткани и нарушение заживления.

Характерна триада симптомов:

боль во время или после дефекации

спазм сфинктера

скудное кровотечение во время дефекации

Диагностика

Наличие у пациента анальной тре­щины устанавливают при тщательном

выяснении жа­лоб и наружном осмотре анальной области.

Трещина обнаруживается при разведении стенок анального канала.

При пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера.

В клинической практике принято обычно выделять острую и хроническую анальную трещину, что явля­ется весьма условным. При возникновении трещина выглядит в виде линейного дефекта с ровными мяг­кими краями. Через 3-4 нед или значительно позд­нее края трещины становятся плотными, приобретают "омозолелый" характер, дефект слизистой становится овальной формы, с дном серого цвета, фибрином. В таких случаях обычно говорят о хронической тре­щине, консервативное лечение признается неэффек­тивным.

Ректоскопия должна быть отложена на время после заживления трещины или может быть выполне­на после местной анестезии инъекцией 5—10 мл 1% раствора новокаина под трещину.

Лечение. Амбулаторное лечение больного с аналь­ной трещиной направлено на купирование болей и спазма анального жома, регуляцию стула, собственно заживление трещины как раны. Предпочтительно вы­глядит следующая схема лечения. Больному уточняют диету: пища преимущественно растительного характе­ра: супы, винегреты с большим количеством свеклы, капусты, моркови, растительного масла. Весьма жела­тельны чернослив, урюк, курага, инжир. По­ложительно оцениваются свежие кисломолочные про­дукты. Назначают слабительные средст­ва — «Дюфалак» "Кафиол", "Регулакс", слабительные свечи, или ва­зелиновое масло по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Исключают из приема острые и особо соленые продукты, пряности, полностью алкоголь. Такой диеты больной должен придерживаться весь срок ле­чения — до 2-3 мес.

Утром, до предполагаемой дефекации, выполняют очистительную или встречную масляную (вазелин) микроклизму, 100-150 мл. После опорожнения кишечника необходимы обмывание теплым восходящим душем или теплая (36–37°) ванночка со слабо-розо­вым раствором перманганата калия в течение 5 - 15 минут. Тщательно обсушивают область заднего про­хода и вводят ректально свечу с новокаином, ане­стезином, трамалом. В течение дня 2-3 раза повто­ряют ванночку или обмывание душем; вводят повтор­но свечи с анестезином или мази "Ультрапрокт", "Проктоседил", "Ауробин". Во время посещения больным поликлиники хирург оценивает эффект от лечения, при сохраняющемся болевом синдроме, спаз­ме анального жома возможно выполнение блокады: в Государственном науч­ном центре колопроктологии отдают предпочтение введению 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 1% раствора новокаина непосредственно под трещину, по 5-6 инъекций через 2-3 дня.

Выраженные боли обычно купируются в течение 3-5 дней. На этот период больной признается вре­менно нетрудоспособным. Полное заживление тре­щины происходит через 1,5-2 мес.

Оперативное лечение при трещине слизистой анального канала считается показанным больным, у которых трещина в течение длительного времени (1-3 мес) представлена язвой с плотными краями, в рубцовых тканях.

Вечером накануне и рано утром в день операции выполняют очистительные клизмы.

Предпочтительны методики, наиболее простые в ис­полнении, операции выполняются под местной ане­стезией. Основные этапы этого вида обезболивания разработаны А.Н. Рыжихом. Первым этапом выпол­няется круговая инфильтрация кожи вокруг анально­го отверстия 0,5% раствором новокаина, вторым — из 4 точек в область сфинктера вводится по 10 мл 0,5% раствора новокаина. После этого делаются до­полнительные инъекции 0,25% раствора новокаина по 20 мл спереди и по бокам в ишиоректальное прост­ранство и 50 мл ретроректально.

После эффективного обезболивания делают дивульсию анального жома ректальным зеркалом или паль­цами по Рекамье. В 50-60% случаев этого оказыва­ется достаточно для последующего заживления тре­щины. Но значительно более эффективно иссечение трещины вместе с рубцами, "сторожевым" бугорком и пораженной криптой, что производится в трех вариантах:

1) по Габриэлю, при этом трещина иссекается в радиарном направлении, образовавшаяся ранка заживает вторичным натяжением;

2) с выполнением частичной сфинктеротомии, проводится у больных с выраженным гипертонусом сфинктера;

3) с низведением слизистой анального канала. После дивульсии анального жома выполняется полулунный разрез в 1/3—1/4 окружности анального канала с основанием, направленным в просвет кишки, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут, который отсепаровывается кверху выше трещины, после чего отсекается вместе с трещиной и удаляется. Оставшаяся часть лоскута низводится книзу и фиксируется к коже в два ряда, подшивается отдельными тонкими кетгутовыми швами. В нашей клинике большинство больных опери­руются по данной методике, имеющей ряд преимуществ: почти полное отсутствие рецидивов трещин, менее выраженный болевой синдром, способ­ствующий ранней послеоперационной реабилитации больных, со значитель­ным сокращением пребывания больного в стационаре.

г

Диета в первые 1-2 дня — малошлаковая, имею­щая цель задержать стул на 2-3 дня. Последний бывает обычно на 3 — 4-е сутки, после приема сла­бительных средств (вазелиновое масло — по 30 мл 1-2 раза) или очистительные клизмы. В последу­ющие дни диета соответствует этапу консервативного лечения.

Продолжительность временной нетрудоспособнос­ти — около 2 недель, контрольные осмотры в течение 1,5-2 месяца — 1 раз в неделю.

Амбулаторное долечивание больных после опера­ций по поводу анальных трещин, выполненных в стационарах, обеспечивается по общему принципу. В случаях, когда имело место сочетание иссечения тре­щины и геморроидальных узлов, срок временной не­трудоспособности достигает 4-5 нед.

 

Парапроктит

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание часто встречаемое, страдает около 0,5% взрослого населения, представлено обыч­но в форме острого и хронического воспаления.

Локализация парапроктита зависит от строения ок­ружающих прямую кишку фасций, мышц, клетчаточных пространств и места внедрения возбудителя.

На сегодняшний день общепринятой является сле­дующая классификация парапроктитов.

I. Острый парапроктит:

а) по этиологическому принципу — обычный, ана­эробный, специфический, травматический,

б) по локализации гнойников, инфильтратов, зате­ков — подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

1. По анатомическому признаку — полные, непол­ные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища — передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинк­тера — интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Можно считать доказанным, что в большинстве слу­чаев воспалительный процесс берет начало из аналь­ных желез, которые в числе 6-8 открываются в анальные крипты. После закупорки протока железы возникает нагноившаяся ретенционная киста, проры­вающаяся в параректальную клетчатку. Кроме этого механизма, парапроктит возникает вследствие по­вреждения слизистой в результате травмы, воз­действия инородных тел, оперативных вмешательств и манипуляций. Специфические парапроктиты (ту­беркулез, сифилис, актиномикоз) возникают как че­рез изъязвление слизистой прямой кишки, так и пере­ходя в клетчатку с соседних органов. В зависимости от активности микрофлоры, состояния макроорганизма, характера повреждения происходит распространение воспалительного процесса в анатомических структу­рах клетчатки. Сохраняющееся внутреннее отверстие проникновения инфекционного начала — воронкообразное кистозное образование в анальной крипте — является морфологической основой формирования свищевого хода, — хронической формы парапроктита.

 

Острый парапроктит

Классификация (НИИ проктологии, г. Москва).

1. По этиологическому признаку: а) банальный, б) специфический, в) посттравматический.

2. По активности воспалительного процесса: а) острый, б) рецидивирующий, в) хронический,

3. По локализации пораженной крипты внутреннего отверстия свища:

а) передний,

б) боковой,

в) задний.

4. По локализации гнойного очага: а) подкожный, б) подслизистый, в) седалищно-прямокишечный, г) тазово-прямокишечный, д) позадипрямо-кишечный, е) передний и задний подковообразный.

5. По отношению распространения инфекции (свищевого хо­да) к волокнам сфинктера: а) подкожно-подслизистый, б) транссфинктерный, в) экстрасфинктерный.

Клиническая картина и диагностика. Признаки, присущие воспалительному процессу, ха­рактерны и для острого парапроктита: припухлость в области воспалительного очага, гиперемия, боль в прямой кишке, промежности, затрудненный акт дефекации, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, явления интоксикации.

Чем более поверхностно локализуется воспалительный очаг, тем отчет­ливее проявляются местные признаки и менее выражены признаки интокси­кации.

При ишиоректальном парапроктите из-за более глубокой локализации местные признаки до 4 — 6-го дня выражены скудно и на передний план выступают явления интоксикации. Лишь к исходу первой недели появляются местные признаки, характерные для подкожных форм парапроктита. Диаг­ностика ишиоректального парапроктита достаточно проста, так как вос­палительный очаг всегда достижим при ректальном исследовании.

Пельвиоректальный парапроктит отличается от предыдущих форм выра­женностью интоксикации. Больные в течение длительного времени наблюда­ются врачами других специальностей, проводится лечение ОРЗ, пневмонии, сепсиса и т. д. Диагностика сложна, так как воспалительный очаг локализу­ется глубоко в полости таза и не достигается при ректальном исследовании. Дифференциальную диагностику необходимо производить с гинекологически­ми заболеваниями, дермоидными образованиями, осложненным раком прямой кишки, остеомиелитом костей таза.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация, направленная на ликвидацию воспалительного очага и внутреннего отверстия. Операция осуществляется под наркозом. Перед операцией жела­тельно выполнение очистительной клизмы. После пункции гнойника и эва­куации гноя через эту же иглу в полость вводится 3% раствор перекиси водорода с добавлением 1-2 мл метиленового синего. При аноскопии видна пораженная крипта. Отступя от заднего прохода не менее 3 см, над абсцессом делают разрез 4-5 см полулунной формы. Из раны в просвет кишки вводят зонд через пораженную крипту. По зонду рассекается кожно-слизистый "мостик", после чего кожу и слизистую иссекают в виде треугольника, вершиной которого является пораженная крипта, а основанием рана на ягодице. В ране оставляют мазевой тампон, в анальный канал вводится газоотводная трубка.

Данная операция выполняется при найденной пораженной крипте, при условии локализации гнойника в ишиоректальном пространстве и при повер­хностных парапроктитах (подкожно-подслизистых).

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход располагается экстрасфинктерно, возможны два типа хирургических вмешательств. При первом широко вскрывается и дренируется пельвиоректальное пространство, внутреннее отверстие, не обрабатывается. В 50-60 % случаев формируется свищ прямой кишки, по поводу которого больной оперируется в плановом порядке. Второй — лигатурный метод. После опорожнения и дренирования гнойника полулунным разрезом, который обязательно продляется до средней линии сзади или спереди в зависимости от локализации внутреннего отверстия свища, внутреннее отверстие окаймляют эллипсовидным разрезом до мышеч­ного слоя, нижний угол этого разреза соединяют с медиальным углом промежностной раны. Затем из раны промежности через внутреннее отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая укладывается строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивается.

Оперативное лечение ретроректального парапроктита имеет особенности. Вскрытие и дренирование гнойника осуществляется двумя полулуннымй разрезами с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечива­ет более широкий доступ и адекватное дренирование.

Лечение в послеоперационном периоде:

1) режим больного после операции ограниченный — разрешается вста­вать 2—3 раза в сутки;

2) диета заключается в употреблении в течение первых 3 суток бесшлако­вых продуктов питания, на 3 — 4-е сутки назначают пить вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

3) антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. При гнилостных парапроктитах препаратами выбора являются метрагил или метронидазол;

4) при парапроктитах глубокой локализации при выраженных явлениях интоксикации обязательна детоксикационная терапия (включая активные экстракорпоральные методы детоксикации).

 

Хронический парапроктит

По современным представлениям острый и хронический парапроктиты являются стадиями одного процесса: абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Инфекция проникает в параректальные клетчаточные простран­ства через анальные железы, разрушает их и поддерживает сообщение образовавшегося абсцесса с прямой кишкой.

Дооперационная диагностика включает в себя:

— пальцевое исследование прямой кишки;

— зондирование и прокрашивание свищевого хода;

— ректороманоскопию;

— фистулографию;

— бактериологическое исследование отделяемого свища.

При пальцевом исследовании определяют расположение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы инфильтратов.

При ректороманоскопии выявляются специфические изменения в прямой кишке, иеспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Прокрашивание необходимо для уточнения локализации внутреннего отверстия свища.

Зондирование выявляет отношение свищевого хода к волокнам сфинкте­ра.

Фистулография позволяет определить направление и разветвления сви­щевого хода, наличие затеков и полостей, отношение их к стенке кишки.

По факторам, влияющим на исход лечения больных с экстрасфинктерными свища