Виктимология аддиктивного поведениятов не вырабатываются. Вследствие этого атмосфера в семье постоянно напряженная, однако внешнему миру демонстрируется картина согласия и гармонии. Для семьи характерны вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматику анорексии можно понимать как борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для девушки последнюю сферу, дающую возможность поставить границы требованиям родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al., 1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое определение. Никто в семье не готов открыто взяться за руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Коалиции, пересекающие границы поколений, на вербальном уровне отрицаются. За фасадом супружеского согласия и гармонии живет глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977). В целом в семьях часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает ценность отца в глазах семьи, из-за чего отец еще больше увеличивает дистанцию, а это дает матери простор для доминирования. Девушки с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем девушки с выражением Шизоидной структуры личности. Готовность к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные конфликты относят к благоприятным прогностическим критериям. Термином булимия (бычий голод) обозначают навязчивый прием пищи, сопровождающийся стремлением затем вызвать у себярвоту или дефекацию (Drewnowski et al, 1994). В настоящее время диагностические критерии нервной булимии поМКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи за краткий период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения при- 855 бавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированныервоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трехмесяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела. Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в: • частом появлении ограниченных во времени приступов переедания; • попытках контролировать вес с помощью рвоты или слабительных. Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, чего от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием. Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов показало, что дефицит уверенности в себе тут связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями (Mizes J. Scott, 1989). Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Исследования подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, Однако лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991). В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки этой проблемы послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки. В связи с данными о значительном преобладании женщин среди страдающих булимией выдвинута гипотеза, что риск развития булимии определяется женской половой идентично- Виктимология адциктивиого поведения стью (В. Kligenspor, 1994). Причем, женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как маскулинность женщины снижает риск возникновения булимии. Семейная атмосфера может влиять на развитие булимии (McNamara, Loveman, 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, в своей семье. Обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению со второй группой обследованных. Страдающие булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье. Переедание у больных нервной булимией возникает в ситуациях тревоги, напряженности, в состоянии дисфории. Хотя больным часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, им кажется, что они не соответствуют собственным стандартам и ожиданиям окружающих. Для больных булимией характерны плохая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78% (по разным данным) таких пациентов страдают депрессией. Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская (Hall et al., 1992). Демонстративная булимия составляет 9% от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни относительно моложе. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно- ритуалистическая нервная булимия составляет 2% от всех случаев заболевания. Для этой группы характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3% случаев мотивом булимии является желание достичь сексуальной привлекательности. Для этой группы характерно сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничны- 857 ми личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся причинить себе максимально возможные страдания, применяя слабительные и вызывая рвоту. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Для них характерны переживание вины, чрезмерный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений. Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения» (Mitchell, 1992). Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированную рвоту и фармакологические препараты, больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения. Существуют три основных подхода для объяснения механизмов нервной булимии: биологический (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, навели исследователей на мысль о патофизиологической роли этих изменений), психоаналитический, феминистски-культуральный(ВеМ£еЫ1-2асЬп880п, 1992). Пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения когнитивной сферы: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992). Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993). Такие больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными, но это впечатление обманчиво. У них заниженная самооценка, они страдают от чувства внутренней пустоты, бессмысленности, пессимизма и фоновой депрессии, стыда, вины и ощущения неэффективности. Восприятие себя и Я- идеал резко расходятся. Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и склонностью к насилию. Отношения в таких семьях характеризуются высокой конфликтностью и импульсивно- Виктимология адциктивиого поведения стью, слабыми связями, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным совпадающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха. В этой ситуации больные рано берутся за ответственные задания и принимают родительские функции. Детские опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, выражаются в приступах переедания и избавления от еды. Эмоциональная нестабильность, импульсивность на фоне страха потерять контроль, низкая толерантность к фрустрации определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и его осознать, что приводит к диффузному чувству внутренней тотальной угрозы. Поскольку сформулировать конфликт невозможно, он захватывает оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза потери контроля, контроль над телесными функциями отождествляется со способностью справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания выполняет функцию снижения напряжения, интеграции, самоудовлетворения, однако его действие кратковременно. Он воспринимается как потеря контроля, ставящая под сомнение автономию и способность справиться с жизнью больной. Рвота позволяет поддерживать постоянство веса тела, для больной это является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение восстановлены. Чувства стыда и вины по этому поводу часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления самооценки на внешнюю, якобы нормальную и скрытую низкую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряженности, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает цикл болезни. Страдающие булимией люди обычно: • перфекционисты (стремятся все делать отлично); • склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям; • импульсивны, хаотичны, готовы рисковать; • обладают низкой и неустойчивой самооценкой; • не удовлетворены собственным телом; 859 Глава 5 • ставят нереалистичные цели; • впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь; • строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв; • носят в себе неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы ит. п.). 5.8. СОЗАВИСИМОСТЬ Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых живут люди с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином «созависимость» (со — приставка, указывающая на совместность, сочетанность действий, состояний). Созависимость является мучительным состоянием для всех членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость — это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений у детей, в первую очередь — риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии (Емельянова, 2004; Уайнхолд, Уайнхолд, 2005). Когда говорят о низкой эффективности лечения зависимости, часто сетуют на то, что «больной вернулся втуже среду». Действительно, среда может способствовать рецидиву болезни, особенно среда внутрисемейная. Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе мы приняли в качестве рабочего определения следующее: «Созависимый человек — этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей». Созависимыми являются: 1) лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью; 860 Виктимология адциктивиого поведения 2) лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью; 3) лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях. Созависимые происходят из семей, в которых -имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что-то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1). Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву со- зависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на семейный стресс в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, для развития созависимости на заранее подготовленной почве. Здесь уместно напомнить об ассорта-тивности браков больных алкоголизмом. Ассортативность брака — это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность — это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больных чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери отцов-алкогодиков выходят замуж за мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается столь же «алкогольным», как и первый. Выделяют следующие основные характеристики созависимости. Низкая самооценка — основная характеристика созависи-мых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться. 861 Компулъсивное желание контролировать жизнь других. Co-зависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью — это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают для ее контроля. Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию. Другим исходом контролирующего поведения созависи-мых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или близких, больных зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр. Желание заботиться о других, спасать других. Профессионалы, работающие в области наркологии, нередко слышат от жен больных зависимостью: «Хочу спасти мужа». Созависимые любят заботиться о других, часто они выбирают профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает все разумные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении своего благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей). «Спасая» зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием «Драматический треугольник С. Карпмана» или «Треугольник власти» (см. раздел 2.1 главы 2). Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, на котором основывается развитие любой зависимости. Страх столкновения с реальностью, страх быть брошенной, страх, что случится самое худшее, страх потери контроля над жизнью и т. д. Когда люди находятся в постоянном стра- 862 Виктимология адциктивиого поведения хе, у них появляется прогрессирующая тенденция к ригидности тела, души, духа. Страх сковывает свободу выбора. Мир, в котором живут созависимые, давит на них, неясен, полон тревожных предчувствий, ожиданий плохого. В таких обстоятельствах созависимые становятся все более ригидными и усиливают контроль. Они отчаянно пытаются сохранить иллюзию построенного ими мира. Помимо страха у созависимых могут преобладать и другие характерные чувства: тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование и даже ярость. Есть, однако, еще одна характерная особенность эмоциональной сферы — обнубиляцИя (затуманивание, неясность восприятия) чувств либо даже полный отказ от чувств. В условиях длительности стрессовой ситуации в семье у созависимых растет переносимость эмоциональной боли и толерантность к негативным эмоциям. Росту толерантности способствует такой механизм эмоционального обезболивания, как отказ чувствовать, потому что чувствовать слишком больно. Отрицание. Созависимые используют все формы психологической защиты: рационализацию, минимизацию, вытеснение и пр., но более всего отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера он опять пришел пьяный»). Они как будто пытаются убедить себя в том, что завтра все будет лучше. Порою созависимые постоянно заняты чем-то, чтобы не думать о главной проблеме. Они легко обманывают себя, верят в ложь, верят всему, что им сказали, если сказанное совпадает с желаемым. Самым ярким примером легковерия, в основе которого лежит отрицание проблемы, является ситуация, когда жена больного алкоголизмом продолжает десятилетиями верить, что он бросит пить и все само собой изменится. Они видят только то, что хотят видеть, и слышат только то, что хотят слышать. Болезни, вызванные стрессом. Жизнь созависимых сопровождают телесные недуги. Это психосоматические нарушения, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, гипертензия, головные боли, нейроциркуля-торная дистония, астма, тахикардия, аритмия и др. Созависимые легче, чем другие люди, попадают в зависимость от алкоголя либо от транквилизаторов. 863 Они болеют потому, что пытаются контролировать вещи, в принципе не поддающиеся контролю (чью-то жизнь). Созависимые много работают. Они содержат в порядке дом и тратят много сил на то, чтобы выжить, из-за чего у них развивается функциональная недостаточность. Появление психосоматических заболеваний свидетельствует о прогрессировании созависимости. Созависимость — зеркальное отражение зависимости. Основными психологическими признаками любой зависимости является триада: • обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (об алкоголе, наркотиках); • отрицание как форма психологической защиты; • утратаконтроля.. Любая зависимость поражает как индивида, так и его семью: • физически; • психологически; • социально. Указанные выше признаки относятся и к созависимости. Сходство зависимости и созависимости усматривают в том, что оба состояния: а) представляют собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания; б) приводят к постепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации; в) при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти; г) при выздоровлении требуют системного сдвига как в физическом, так и в психологическом плане. 5.9. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ Главный принцип психотерапии зависимостей — обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко, 2001). К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся: • подстройка (присоединение к клиенту); • умение наблюдать за клиентом; 864 Виктимология аддиктивного поведения • утилизация собственных представлений клиента о проблеме; • выбор необходимых методов работы на каждом этапе психотерапии. В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют стратегию работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом: 1. Установление отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы. 2. Усиление мотивации для изменения, использование техники рефрейминга. 3. Работа с ресурсами клиента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности). 4. Определение препятствий для достижения цели (в случае затруднений в работе): различные виды «сопротивления», скрытая условная выгода от проблемы. 5. Использование техник возрастной регрессии для исследования причин компенсаторного зависимого поведения (детский травматический эмоциональный опыт, фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и.чувственный дискомфорт и пр.). Эта стратегия применяется при необходимости. 6. Работа с самооценкой. Одобрение клиента, демонстрация его новых достижений. 7. Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия. 8. Проработка взаимоотношений в семье и с другими людьми. 9. Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении клиента. Первичное интервью — краеугольный камень процесса терапии. Клиенты обычно напуганы и смущены. У них много фантазий по поводу того, что с ними случится, нередко они чувствуют изоляцию и безнадежность. Чтобы получить ответы на интересующие вопросы от человека в такие мучительные для него моменты, агент терапевтического процесса должен использовать адекватные установки (Айвазова, 2003). Глава 5 У первичного интервью несколько целей: 1. Помочь клиенту почувствовать себя настолько комфортно, насколько это возможно в данных обстоятельствах. 2. Получить необходимую информацию для оценки ситуации с медицинской, психиатрической и социальной точек зрения, оценить химическую зависимость. 3. Создать план начала терапии. Проводящий интервью должен: • обладать знаниями о болезни; • осознавать собственные взгляды и реакции на эту болезнь; • не проявлять осуждения; • задавать прямые вопросы, что дает клиенту возможность поделиться своими мыслями о проблеме и необходимой помощи; • обладать хорошим знанием и пониманием модели терапии, используемой в его центре, и помогать исследовать различные возможности в спокойной, доверительной и информативной манере; • вести процесс получения информации, не подавляя и не контролируя клиента; • собрать информацию и отразить ее клиенту так, чтобы тот чувствовал, что его понимают. Затем необходимо помочь клиенту выбрать следующий шаг на своем пути, каким бы он ни был. Прежде чем составлять план терапии, необходимо собрать информацию по следующим пунктам: 1. Ранняя динамика: семья, где родился, вырос: • акцент на выяснении общего отношения клиента к раннему периоду жизни и как этот период повлиял на него; • оценить отношения с родителями, сиблингами и другими значимыми лицами; • кто воспитывал, их род занятий, религиозные предпочтения, состояние здоровья; • история химической зависимости в семье; • ролиродителей. 2. Личностные особенности: • Я-образ; • уровень духовности, сильные и слабые стороны; • ценностные ориентации. Виктимология адциктивиого поведения 3. Образование; • школа, институт; • оценки, трудности в обучении; • сложные периоды; • отношения со сверстниками; • роли в коллективе; • проблемы с поведением; • злоупотребление объектом зависимости; • отношения со школьным или институтским начальством; • будущие планы учебы. 4. Отношение к воинской службе: • род войск; • участие в военных действиях; • нарушения дисциплины; • стрессы. 5. Трудоваядеятельность: • хронология; • стабильность; • отношение к занимаемым должностям; • потеря работы и химическая зависимость; • настоящий момент, знает ли начальство о терапии. 6. Социально-сексуальная история: • семья; • до болезни и сейчас; • взаимоотношения с детьми; • чувство вины; • первый сексуальный опыт; • сексуальное поведение в состоянии опьянения. 7. Медико-психиатрическая история: • наличие выписки из истории болезни при приеме; • предыдущее лечение; • психиатрический статус. 8. История правонарушений: • конфликты с властями; • асоциальное поведение; • усматривает ли клиент связь с правонарушениями и химической зависимостью. 867 Глава 5 9. Социально-рекреационная история: • проведение свободного времени; • тенденции к уединению, степень удовлетворенности. 10. История употребления веществ: • первый опыт; • продолжительность, периодичность употребления; • провалы в памяти, судороги, тайные употребления, аресты, аварии; • другие вещества и другие зависимости. 11. Оценка состояния умственной деятельности: • способность к ориентации; • уровень функционирования мыслительных процессов; • нарушения мыслительной деятельности; • следит ли за ходом беседы; • правильность ответов на вопросы; • состояние краткосрочной и долгосрочной памяти; • странные ответы, наличие бреда или фантазий. Это неполный перечень того, что понадобится узнать прежде начала работы. Если удается создать атмосферу доверия, клиент сам расскажет то, что для него значимо. По итогам первичного интервью составляется биопсихосоциальное заключение, содержащее наиважнейшую информацию медицинского и клинического характера, которая определит индивидуальный план терапии. В это заключение вносятся также сведения, полученные от членов семьи, впечатления персонала, другие данные, которые удалось получить. При лечении зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании, зависимости от некоторых видов лекарств), кроме индивидуальной терапии, используются групповые методы. Групповая терапия химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, клиент имеют возможность осознавать важные моменты: • что есть люди, имеющие те же проблемы и цели; • что развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяющиеся в опыте разных людей; • что в группе клиента очень хорошо понимают, группу почти невозможно обмануть (ложь — один из первых, начальных симптомов химической зависимости). ________ Виктимология адциктивиого поведения Находясь в терапевтической группе, клиент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц клиент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии, преодолеть отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни. Цель групповой терапии — создание окружения, достаточно безопасного для того, чтобы люди могли поделиться своими историями и начать диалог друг с другом о своей жизни. Этот процесс позволяет человеку увидеть заболевание в другом, что поначалу гораздо легче, нежели увидеть заболевание в себе. Профессионалы иногда называют группу «домом зеркал». Основная цель группового процесса — получение как интеллектуального, так и эмоционального понимания химической зависимости. На собраниях лечебного персонала по планированию терапии необходимо проводить «мозговой штурм» с целью определения наилучшего пути оказания помощи каждому клиенту в его продвижении через соответствующие структуры отрицания. Вторая цель — помочь клиентам идентифицировать их собственные техники отрицания и более ясно увидеть свой аддиктивный процесс. Так что терапевт может прийти на группу с некоторыми четко определенными задачами и, исходя из них, строить вокруг них групповой процесс. На первичном интервью необходимо оценить, насколько человек подходит для группы. Следует рассказать о природе группы; выслушать, какие у клиента страхи; обратить внимание на способность сдерживать возбуждение, которое будет возрастать на группе. Это необходимая профилактическая работа. Большинство клиентов способны работать в группе. Группа может быть как открытой, так и закрытой. На начальной фазе человек находит свое место в группе. Ему важно почувствовать свою принадлежность; узнать, может ли он говорить правду; увидеть общее с другими членами группы, а также отличия. Это фаза проверки. На ней формируется культура группы. На следующей фазе клиент вступает в конфронтацию с терапевтом как с авторитетной фигурой (перенос образа матери, отца), пытаясь ее разрушить. Так происходит уравновешивание иерархии власти. Это очень сложный момент для терапев- 869 та. Ему необходимо сохранить баланс власти и атмосферы безопасности, а при этом не уронить свой авторитет. И только после этого члены группы начинают работать со своими проблемами друг с другом и ведущими, начинаются интрапсихическая и межличностная фазы. Тут члены группы могут понять, как они влияют на других, и это дает им опыт отношений, который может привести к перестройке интрап-сихической структуры. Эта фаза раскрывает объективные отношения личности. На завершающей фазе возникает скорбь в связи с потерей поддержки, возбуждение от предвкушения самостоятельности в будущем. Важно дать положительную оценку прогресса в группе. У клиента всегда есть мысль: «Если я уйду, могу ли я при необходимости вернуться?». В терапевтической группе химически зависимых клиентов можно с успехом использовать гештальттерапию, психодраму, транзактный анализ, арттерапию и прочее. Выбор методов и техник очень широк, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет. Однако ни один из перечисленных методов не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целостный и специфический подход к лечению зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления. Одной из наиболее эффективных программ в лечении зависимостей в настоящее время считается программа «12 шагов». Программа была сформулирована в 1935—1937 гг. Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом — основоположниками сообщества «Анонимные алкоголики», которые сами страдали алкоголизмом и не могли найти помощи у медицины. В основе программы лежат принципы религиозного христианского движения, которое с 1921 по 1939 г. называлось «Оксфордская группа». «12 шагов» — это программа сообщества «Анонимные алкоголики», следуя которой миллионы людей более чем в 200 странах мира обрели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 ООО групп «Анонимных алкоголиков», и их число возрастает. Группы «Анонимных алкоголиков» — это группы самопомощи, т.е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них самих есть проблемы с употреблением алкоголя. 870 Виктимология аддиктивного поведения Концепция химической зависимости с позиций 12-шаго-вого подхода заключается в следующем: 1. Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекарственная токсикомания) является заболеванием: • неизлечимым, т.е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркоманом. Однако возможна нормальная жизнь без них; • прогрессирующим, т.е. болезнь усугубляется, если употребление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до перерыва; • смертельным, т.е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе от передозировки, самоубийства и несчастных случаев. 2. Зависимость развивается на биологическом (телесном), психологическом, социальном и духовном уровнях. Это положение называется биопсихосоциодуховной концепцией заболевания. 3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных веществ. 4. Выздоровлением в сообществе называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улучшению качества жизни. Процесс этот описан как «12 шагов». 5. Выздоровление возможно только в определенной среде людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления, — то есть в анонимном сообществе: «Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы» и др. 6. Химическая зависимость — семейное заболевание. Это означает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги. В основе данного подхода лежат «12 шагов», которые представляют собой программу реорганизации потребностей и системы ценностей личности. Они имеют свою логику осуществления и последовательность реализации во времени. Вот как сформулированы эти «12 шагов». 1. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что потеряли способность распоряжаться своими судьбами. Если зависимый человек осознает свое бессилие, это означает признание того, что он болен. Это, пожалуй, единственный путь устранения алкогольной анозогнозии. Для близких признать беспомощность и потерю контроля означает возможность переключиться на заботы и решение своих собственных, реально существующих проблем. У жен, чьи мужья больны алкоголизмом, это открытие, как ни парадоксально, вызывает облегчение и разрядку накопившихся эмоций («Вы все время говорите о муже? А что происходит с вами? В чем ваши трудности? Как вы решаете свои проблемы?»). 2. Мы пришли к убеждению, что только сила, более могущественная, чем мы, может возвратить нам здравомыслие. Каждый человек имеет ресурсы и системы поддержки личности. Они могут быть в нем самом, группе или отождествляться с Богом. Не важно, что они из себя представляют, важно, что они есть. Поэтому консультант может поощрить клиента подумать и начать поиск систем поддержки, которые существуют, но никогда в жизни не использовались («Что могло бы помочь вам? Где вы ощущаете поддержку?»). 3. Мы приняли решение доверить нашу волю и жизнь Богу, как мы его понимаем. Поиск ресурсов и систем поддержки должен быть не только начат, но и продолжен
|
