Виктимология адциктивиого поведения. стрессовых влияниях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с фиксацией на атарактической и гедонистической мотивации приема пищи в

стрессовых влияниях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с фиксацией на атарактической и гедонистической мотивации приема пищи в ситуации психоэмоционального напряжения, когда нарушенное пищевое поведение является эквивалентом или сопровождается расстройствами пограничного уровня; стадию развернутых клинических проявлений (при сильных и длительно существующих стрессорах), когда привычка к гипералиментации сопровождается соматическими изменениями (повышение массы тела, увеличение объема желудка) с дальнейшей деформацией пищевого поведения и появлением очистительных процедур; конечную стадию с формированием вторичной соматической патологии и развитием личностных нарушений астенодепрес-сивного, астеноипохондрического и депрессивноипохондри-ческого содержания на фоне длительно существующих нарушений пищевого поведения.

Имеющийся у женщины образ тела важен как для ее внутреннего самочувствия, так и для социальных отношений. Суждение о теле может основываться на оценке внешнего вида (социальное осознание тела), внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела), телесных особенностей. Кроме того, представления о собственном теле влияют на характер пищевого поведения (Heilbrun et al., 1991).

В современных исследованиях нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Casper, Zachary, 1990). Исследователи полагают, что чувство несостоятельности есть следствие неумения устанавливать эффективные отношения с людьми. Нарушение пищевого поведения, в частности булимия, является стратегией совладающего поведения, в которой пища, вес тела и образ тела становятся главными жизненными ценностями (Axtell, Neulon, 1993). К основным нарушениям пищевого поведения относятся алиментарное ожирение, нервная анорексия и булимия. Ожирение. Причиной экзогенно-конституционалъного ожирения принято считать дисбалансмежду поступлением и расходом энергии врезулътате неправильного или чрезмерного питания. 849

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов, 1992, 1993). Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости — социально приемлемого вида адциктивного поведения — порицаемого, но не опасного для окружающих. Используя избыточный прием пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, человек сталкивается с новыми проблемами в виде алиментарно-конституционального ожирения, свидетельствующего о психическом неблагополучии.

Выделяют несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом:

1) факторы, предрасполагающие к избыточному весу;

2) факторы, способствующие поддержанию избыточного веса;

3) психологические факторы, возникающие как следствие избыточного веса;

4) реакции на снижение веса.

Ожирение может отражать поведение родителей, которые систематически реагируют на выражение ребенком потребности, предлагая ему пищу, и проявляют свою любовь к ребенку в зависимости от того, ест ли он. Подобные отношения снижают силу Я, в результате чего ребенок не способен переносить и прорабатывать фрустрации, но лишь нейтрализует их за счет приема пищи (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, где отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту, фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Бройтигам и др., 1999).

По мнению Г. Фрайбергера (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность справиться с утратой объекта приводит к поиску эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, успокаивающая и удовлетворяющая пациента. Интересную модель психосоматических расстройств предложил Петер Кут- 850

Виктимология аддиктивного поведения

тер (1997), который описал нарушение коммуникации больного со своим телом. Согласно этой гипотезе, пациент с ожирением не воспринимает сигналов своего тела или недостаточно его любит. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором — дефицит любви и внимания со стороны матери, из-за чего ребенок чувствует себя нелюбимым и не обучается любить себя и свое тело.

С психодинамической точки зрения переедание объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных, эмоций и страха.

Для пищевых аддиктов характерны внутренняя задерганность, апатически-мрачное отчаяние и уход в одиночество. Процесс принятия пищи временно освобождает их от депрессии. Они чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Переедание, снижение активности и, как результат, избыточный вес дают им защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях наблюдается отчетливая связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией. За счет регрессивного отождествления любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Клинико-катамнестический метод выявляет у таких людей значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия для них проблематична. У них наблюдается повышенная сенситив-ность в отношении межличностных конфликтов.

Больные с ожирением страдают устойчивой тревожностью, которая тут представляет базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной чувствительности к стрессам. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня. Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание такого механизма, как реактивное образование (гиперкомпенсация). При этом человек предотвращает осознание неприятных или неприемлемых мыслей и чувств путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их кажущуюся противоположность. Для больных также типичны незрелые механизмы психологической защиты: про- 851

екция негативных чувств, в частности агрессии, на окружающих и регрессия — переход к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения.

Нервная анорексия. Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть и стать изящной.

Впервые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания «Диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации» (DSM — 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках: 1) отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого; 2) выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса; 3) нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей кажутся «жирными» даже при дефиците веса; 4) у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов. В МКБ-10 диагноз нервной анорексии ставится на основе следующих признаков: 1) вес тела сохраняется науровне как минимум 15% ниже ожидаемого; 2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из перечисленных ниже: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков; 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус — гипофиз — половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992). При хронической анорексии существует страх, который можно назвать фобическим, относительно еды, увеличения 852

Виктимология адциктивиого поведения

массы тела и достижения средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит неосознанный подростковый конфликт развития и нереалистичная установка в отношении собственного соматического состояния. Девушки с анорексией психологически не готовы к своей зрелости. Они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении полового созревания у девушек (реже — у юношей), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и интенсивно ищут другие занятия. Личностная предрасположенность к анорексии проявляется в особенностях интеллектуального развития и ранимости в эмоциональной сфере. В анамнезе прослеживается повышенная чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. У больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжелые, сходные с бредом, шизоидные аутистические явления.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно последних (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемое™. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают как угрозу; иногда это соперничество с братьями и страх расставания, который может активироваться вследствие смерти членов семьи, развода или ухода братьев из родительского гнезда. Психодинамический процесс определяется амбивалентным конфлик- 853

том близости/дистанции с матерью: пациенты стремятся к близости и одновременно ее боятся (Ziolko, 1985). С одной стороны, они направляют на себя агрессию, в качестве наказания за желание расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи представляет собой попытку достижения любовной заботы или разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях с анорексией пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, источником негативных реакций.

При нервной анорексии оральная агрессивность подавляется; Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отрицания и отвержения всех оральных „побуждений. Тут можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвержения всех оральныхустремлений (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называютхронической формой самоубийства (Clauser, 1967).

С психодинамической точки зрения отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно- телесного, при этом главная защита касается орального уровня. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как успех, когда он препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также символической защитой от страха беременности, так, многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот». Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против сексуальности. Это также попытка защититься от взросления в целом из-за чувства бессилия перед ожиданиями мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике, большое значение для диагностики и терапии имеет сфера отношений в семьях больных. В такой семье часто царит перфекционизм, тщеславие и ориентированность на социальныйуспех; для нее характерен идеал самопожертвования (Wirsching, Stierlin, 1982). Процесс взаимодействия определяют контроль, стремление к гармонизации и гиперопека. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфлик- 854