Лекарственная терапия больных с артериальной гипертонией и стенокардией напряженияНаиболее часто практикующему врачу приходится сталкиваться с ситуациями, когда АГ сочетается со стабильной стенокардией напряжения. В совместных рекомендациях по ведению больных со стабильной стенокардией Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2002) в качестве медикаментозной терапии с учетом уровня доказанности (табл. 2) предлагается использовать:
– ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А); – b-блокаторы, как препараты первого выбора при отсутствии противопоказаний у пациентов, перенесших ИМ (уровень доказанности А) и без предшествующего ИМ (уровень доказанности В); – ингибиторы АПФ у всех пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом и/или систолической дисфункцией левого желудочка (уровень доказанности А); – гиполипидемическая терапия у пациентов с установленной и предполагаемой ИБС и уровнем холестерина более 130 мг/дл с целью достижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (уровень доказанности А); – нитроглицерин сублингвально или в виде спрея для купирования приступа стенокардии (уровень доказанности В); – антагонисты кальция или пролонгированные нитраты как препараты первого выбора для уменьшения проявления симптомов стенокардии, когда b-блокаторы противопоказаны (уровень доказанности В); – антагонисты кальция или пролонгированные нитраты в комбинации с b-блокаторами при недостаточной эффективности последних (уровень доказанности В); – антагонисты кальция или пролонгированные нитраты, как альтернатива b-блокаторам, если последние приводят к нежелательным побочным эффектам (уровень доказанности С).
– клопидогрел в том случае, если имеются абсолютные противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты (уровень доказанности В); – пролонгированные недигидропиридиновые антагонисты кальция, как препараты первого выбора вместо b-блокаторов (уровень доказанности В); – у пациентов с установленной и предполагаемой ИБС и уровнем холестерина от 100 до 129 мг/дл возможны следующие подходы к терапии (уровень доказанности В): – изменение образа жизни или медикаментозная терапия с целью достижения уровня ЛПНП менее 100 мг/дл; – снижение избыточной массы тела или увеличение физической активности лиц, страдающих метаболическим синдромом; – терапия прочих (кроме дислипидемии) состояний, являющихся факторами риска развития ИБС; обсуждение использования никотиновой кислоты и фибратов при повышении триглицеридов или снижении ЛПВП; – ингибиторы АПФ у пациентов с ИБС и другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказанности В).
– варфарин в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (уровень доказанности В).
– дипиридамол (уровень доказанности В).
b-блокаторы
· неселективные — анаприлин, обзидан, индерал, пропранолол · неселективные с собственной активностью — вискен · селективные — атенолол, мотопролол · селективные с активностью — ацетобутол
b-блокаторы (БАБ) относятся к препаратам первого ряда в лечении АГ. Наличие у пациента с АГ стенокардии напряжение является неоспоримым показанием к назначению БАБ. За счет уменьшения ЧСС и АД, препараты этой группы повышают пороговую физическую нагрузку, провоцирующую ангинозный приступ. В идеальных условиях доза БАБ должна быть подобрана таким образом, чтобы ЧСС не превышала 75% от таковой при нагрузке, провоцирующей приступ стенокардии. Приоритет выбора препаратов этой группы у больных, страдающих АГ в сочетании с ИБС обусловлен: Во–первых, БАБ достоверно уменьшают сердечно–сосудистую смертность больных АГ и ИБС, увеличивают выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда, снижают риск развития повторного ИМ, а также инсульта и сердечной недостаточности у пациентов с АГ. Противопоказаниями к их назначению являются резкая брадикардия, гипотония, выраженные нарушения проводимости, синдром слабости синусового узла, тяжелая застойная сердечная недостаточность, бронхоспастические заболевания (даже селективные БАБ в высоких дозах могут провоцировать бронхоспазм), перемежающаяся хромота, гиперчувствительность к препаратам. БАБ нередко комбинируют с нитратами для профилактики рефлекторной тахикардии на фоне приема последних. Комбинированная терапия нитратами и b-блокаторами является более эффективной, чем монотерапия препаратами каждой из групп.
Нитраты Антиангинальный эффект нитратов обусловлен прежде всего развитием периферической вазодилатации под влиянием высвобождающегося оксида азота. В результате уменьшается приток крови к сердцу, снижается конечное диастолическое давление левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты также вызывают расширение непосредственно коронарных артерий. При этом предполагается, что они увеличивают просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, не оказывая существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками. Показано также антитромбоцитарное и антитромботическое действие нитратов, улучшение реологических свойств крови. Разнообразные эффекты нитратов обусловливают увеличение толерантности к физической нагрузке и, как следствие, улучшение качества жизни. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального приема и в виде спрея используют для купирования приступов стенокардии и предупреждения развития эпизодов ишемии миокарда перед запланированной физической нагрузкой. Для профилактики ангинозных приступов применяют изосорбид ди– или мононитрат внутрь или трансдермальный пластырь с нитроглицерином. Одним из неудобств, связанных с длительным приемом нитратов, является развитие толерантности. При использовании нитратов короткого действия этот нежелательный эффект может быть преодолен путем создания «безнитратного» промежутка продолжительностью в несколько часов (так называемое прерывистое назначение нитратов). Однако предпочтительнее использовать мононитраты в виде особых пролонгированных форм. Одним из таких препаратов является ретардная форма изосорбида–5–мононитрата с постепенным высвобождением активного вещества. Через 19 часов после его приема концентрация активного вещества достигает уровня ниже минимальной эффективной концентрации (100 нг/мл). В этот период низкого содержания нитратов в крови происходит восстановление чувствительности и тонуса сосудов, что и предотвращает развитие толерантности. К побочным эффектам нитратов относят головную боль, головокружение, тахикардию, гипотензию. Прием нитратов противопоказан при идиопатической гипертрофической кардиомиопатиии и тяжелом аортальном стенозе.
Антагонисты кальция
• дигидропиридины — нифедипин, коринфар, адалат, кордипин • фениналкиламины — верапамил, изоптин, финоптин • бензодиазепины — кардизем, дилтиазем • Сидноамины — молсидомин • Дезаггреганты — аспирин, курантил Антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим действием, причем наиболее мощными вазодилататорами являются препараты из группы дигидропиридинов. Механизм антиангинального и гипотензивного действия обусловлен способностью вызывать расширение периферических и коронарных артерий. При меньшей выраженности вазодилатирующих свойств недигидропиридиновые антагонисты кальция обладают отчетливым отрицательным инотропным действием, подавляют активность синусового узла и замедляют атрио–вентрикулярную проводимость. Этим определяется целесообразность их использования у лиц, страдающих стабильной стенокардией и АГ. При вариантной стенокардии антагонисты кальция рассматриваются, как препараты выбора. Пожилые пациенты с изолированной систолической гипертонией являются целевой группой для использования антагонистов кальция, так как дигидропиридины длительного действия способны предупреждать развитие инсульта в этой популяции. Фенилалкиламины и бензотиазепины противопоказаны при брадикардии, дисфункции синусового узла, атриовентрикулярных блокадах высоких градаций и застойной сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ
В исследованиях SAVE (the Survival And Ventricular Enlargment) и SOLVD (Studies Of Left Ventricular Disfunction) выявлено снижение частоты повторных ИМ на фоне терапии ингибиторами АПФ, что не может быть объяснено только гипотензивным эффектом. Результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) подтвердили, что использование ингибиторов АПФ уменьшает сердечно–сосудистую смертность, риск ИМ и инсульта. Оказывая воздействие на уровень ингибитора активатора плазминогена–I, препараты данной группы вызывают активацию фибринолитической активности, что может быть одной из причин снижения риска ИМ при приеме этих препаратов. Благоприятные эффекты ингибиторов АПФ обусловлены их сосудорасширяющими, антиагрегантными, антипролиферативными и антитромботическими свойствами. Эти препараты рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного ИМ и диабетической нефропатии. Беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий являются противопоказаниями для их применения. Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота в малых дозах подавляет агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток. Его противовоспалительные свойства также могут играть определенную клиническую роль, поскольку воспаление считается одной из причин дестабилизации атеросклеротической бляшки. Таким образом, ацетилсалициловая кислота не только способна предупреждать развитие тромбоза, но и подавлять атерогенез. Применение ацетилсалициловой кислоты приводит к снижению общей смертности, частоты инсульта, ИМ и других сосудистых осложнений. Появившийся в последние годы препарат клопидогрел в одном из исследований продемонстрировал более высокую эффективность по сравнении с ацетилсалициловой кислотой в плане снижения комбинированного риска инфаркта миокарда, сердечно–сосудистой смертности и ишемического инсульта. Однако в настоящее время, до получения новых сведений, клопидогрел показан только при наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты.
Гиполипидемическая терапия Коррекция липидного обмена: • пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден) • статины — ловастатин, симвастатин, флувастатин • фибраты — фенофибрат • никотиновая кислота — эндурацин • экстракорпоральные методики • лечение артериальной гипертензии • лечение сахарного диабета Необходимость применения статинов для вторичной профилактики ИБС в настоящее время практически не подвергается сомнению. Дополнительные доводы в пользу их широкого использования были получены в ходе исследования ASCOTLLA (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), которое продемонстрировало эффективность статинов в профилактике осложнений у лиц с АГ и пограничным или нормальным уровнем общего холестерина. Таким образом, у пациентов с АГ проведение гиполипидемической терапии может быть оправдано даже при умеренно повышенных или пограничных уровнях общего холестерина и ЛПНП.
|
