Основная последовательность этапов свертывания крови, представленная на рис. 18.12,в на-
|
| Рис. 18.12.Классическая схема свертывания крови (по Моравицу)
|
стоящее время существенно дополнена благодаря выявлению многих дополнительных факторов, необходимых для нормального свертывания. Отсутствие любого из этих факторов может привести к нарушению образования тромбина и процесса коагуляции (табл. 18.7). Различные факторы обозначаются соответствующими названиями или, более просто, римскими цифрами. В основном они представляют собой протеолитические ферменты (факторы XII, XI,X, IX, VII, II и калликреин-это сериновые протеазы), присутствующие в крови в неактивной форме в виде проферментов. В процессе свертывания они активируют друг друга в каскадной последовательности реакций. Активированные факторы обозначаются с прибавлением буквы «а» (например, На).
Начальные этапы свертывания. В результате разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов высвобождаются фосфолипопротенны,которые вместе с факторами плазмы Ха и Va, а также ионами Са2+ образуют ферментный комплекс, выполняющий функцию активатора протромбина. В зависимости от происхождения липопротеинов различают кровяной и тканевой активаторы протромбина. Когда процесс свертывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток поврежденных сосудов или соединительной ткани, говорят о внешней системе свертывания крови; если же инициация происходит под влиянием факторов свертывания, присутствующих в плазме, используют термин внутренняя система свертывания. В организме обе эти системы дополняют друг друга (рис. 18.13).
Внешняя система активируется, когда липопротеины, выделяемые из тканевых клеток (тканевой тромбопластин),соединяются с фактором VII, который способен после этого в присутствии ионов кальция активировать фактор X.
Первый этап активации внутренней системы состоит в том, что фактор XII вступает в контакт с отрицательно заряженными поверхностями, например с коллагеном или in vitro со стеклом. В активации и действии фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген и протеолитические ферменты, например калликреин, тромбин или трипсин. Далее следует активация факторов XI и IX. Фактор 1Ха после образования ферментного комплекса с тромбоцитарным фактором 3 и ионами Cα2 + активирует путем протеолиза фактор X. Эта реакция существенно ускоряется в присутствии фактора VIII, который в свою очередь активируется тромбином.
На нескольких из этих этапов существуют перекрестные взаимодействия между внешней и внутренней системами свертывания, благодаря чему обеспечиваются «альтернативные» пути для процессов коагуляции [33, 36). Так, фактор внешней системы Vlla и тканевой тромбо-
| Таблица 18.7.Факторы свертывания крови (а-активная форма [19, 25, 40]
|
| Фактор
| Название, синоним
| Наиболее важное место образования
| Мол. масса масса (х 10~3)
| Средняя концентрация в плазме, мкмоль/мл
| Свойства и функции
| Синдром недостаточности
|
| название
| причины
|
| I
| Фибриноген
| Печень
|
| 8,8
| Растворимый белок, предшественник фибриногена
| Афибриногенемия, недостаточность фибриногена
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу; коагулопатия потребления, поражения печеночной паренхимы
|
| II
| Протромбин
| Печень [(витамин К)зависимый синтез]
|
| 1,4
| а1-Глобулин, профермент тромбина (протеаза)
| Гипопротромбинемия
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу; поражения печени, недостаточность витамина К, коагулопатия потребления
|
| III
| Тканевой тромбопластин
| Клетки тканей
|
|
| Фосфолипопротеин; активен во внешней системе свертывания
|
|
|
| IV
| Са 2 +
|
|
|
| Необходим для активации большинства факторов свертывания
|
|
|
| V
| Проакцелерин, АК-глобулин
| Печень
|
| 0,03
| Растворимый ß-глобулин, связывается с мембраной тромбоцитов; активируется фактором IIа и Са2 +; V, служит компонентом активатора протромбина
| Парагемофилия, гипопроакцелеринемия
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу; поражения печени
|
| VI
| Изъят из классификации (активный фактор V)
|
|
|
|
|
|
|
| VII
| Проконвертин
| Печень [(витамин К)зависимый синтез]
|
| 0,03
| α-Глобулин, профермент (протеаза); фактор VII, вместе с фактором III и Са2+ активирует фактор X во внешней системе
| Гипопроконвертинемия
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу; недостаточность витамина К
|
| VIII
| Антигемофильный глобулин, АГГ
| ? (фактор Виллебранда (ФВ): эндотелий, мегакариоциты)
| 260-10000 (полимерные комплексы с ФВ)
| < 0,0004
| ß2-Глобулин, образует комплекс с фактором Виллебранда; активируется фактором II и Са2 +; фактор VIIIa
| Гемофилия А (классическая гемофилия); синдром Виллебранда
| Наследование по рецессивному типу, сцепление с Х-хромосомой; наследование (обычно по аутосомно-доми-
|
|
|
|
|
|
| служит кофактором в превращении фактора X в фактор X,
|
| нантному типу)
|
| IX
| Фактор Кристмаса
| Печень [(витамин К)зависимый синтез]
|
| 0,09
| а1-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза); фактор IX, вместе с фактором пластинок 3, фактором VIIIa и Са2 + активирует фактор X во внутренней системе
| Гемофилия В
| Наследование по рецессивному типу, сцепление с Х-хромосомой
|
| χ;
| Фактор Стюарта- Прауэра
| Печень [(витамин К)зависимый синтез]
|
| 0,2
| а1-Глобулин, профермент (протеаза); фактор Ха служит компонентом активатора протромбина
| Недостаточность фактора X
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу
|
| XI
| Плазменный предшественник тромбопластина (ППТ)
| ?
|
| 0,034
| γ-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза); фактор XI, вместе с Са2+ активирует фактор IX
| Недостаточность ППТ
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу, коагулопатия потребления
|
| XII
| Фактор Хагемана
| ?
|
| 0,45
| ß-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза) (например, изменяет форму при контакте с поверхностями); активируется калликреином
| Синдром Хагемана (обычно не проявляется клинически)
| Наследование, обычно по аутосомно-рецессивному типу; коагулопатия потребления
|
| XIII
| Фибрин-стабилизирующий фактор
| Мегакариоциты
|
| 0,1
| ß-Глобулин, профермент (трансамидаза); фактор ХШа вызывает переплетение нитей фибрина
| Недостаточность фактора XIII
| Наследование по аутосомно-рецессивному типу, коагулопатия потребления
|
|
| Прекалликреин, фактор Флетчера
| ?
|
| 0,34
| ß-Глобулин, профермент (протеаза); активируется фактором ХПа; калликреин способствует активации факторов XII и XI
| Обычно не проявляется клинически
| Наследование
|
|
| Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда
| ?
|
| 0,5
| α-Глобулин; способствует контактной активации факторов XII и XI
| То же
| »
|
436 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
|
| Рис. 18.13.Схема свертывания крови и фибринолиза. Факторы свертывания охарактеризованы в табл. 18.7 (ТФЗ тромбоцитарный фактор 3) (по [14, 26, 35, 36] с изменениями)
|
пластин также могут активировать фактор внутренней системы IX. Поэтому при недостатке факторов VIII или IX наблюдаются более тяжелые кровотечения, чем при дефиците факторов XI или XII: в последнем случае фактор IX может активироваться фактором VII.. С другой стороны, фактор VII может активироваться продуктами расщепления фактора XI и фактором IX, внутренней системы. Многие факторы свертывания, присутствующие в плазме, обнаружены также в тромбоцитах (табл. 18.6 и 18.7).
Образование тромбина. Активатор протромбина протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (мол. масса 72000), в результате чего образуется активный фермент тромбин (мол. масса 35000). Содержание протромбина в плазме здорового человека составляет 0,10-0,15 г на 1 л. Для образования протромбина в печени необходим витамин К, поэтому недос-
