Нарушения и предупреждение свертывания крови; анализ свертывающей активности крови

Для того чтобы кровоток в обычном состоянии не нарушался, а при необходимости наступало эффективное свертывание крови, необходимо поддержание равновесия между факторами плазмы, тромбоцитов н тканей, способствующими свертыванию и тормозящими его. Если это равновесие нарушается, возникает либо кровоточивость, либо повышенное тромбообразование. Последнее состояние в клинике встречается чаще.

К симптомам нарушений свертывания относятся кро-

ГЛАВА 18. ФУНКЦИЯ КРОВИ 439

воизлияния (гематомы) и тяжелые неостанавливающиеся кровотечения, чаще в области суставов; они связаны с отдельными сравнительно крупными сосудами и обычно вызваны травмой. В отличие от этого при тромбоцитарной патологии спонтанно возникают мелкие капиллярные кровоизлияния (см.- выше).

Наследственная недостаточность факторов свертывания в плазме (обычно нескольких) может проявляться после тяжелых кровотечений (коагулопатия потребления) или при инфекционных заболеваниях. Свертывание крови нередко нарушается при тяжелых воспалительных и дегенеративных заболеианиях печени в результате резкого подавления синтеза протромбина и факторов II, VII, IX и X. Нарушение свертывания наступает также при недостатке витамина К (жирорастворимый витамин, содержащийся в растительной пище и синтезируемый микрофлорой кишечника) в отсутствие каких бы то ни было поражений печени. Эндогенный дефицит витамина К наблюдается при угнетении всасывания жиров в кишечнике, например при снижении желчеобразования, а также при подавлении кишечной микрофлрры антибиотиками. Этот витамин необходим для нормального синтеза факторов II, VII, IX и X в печени.

Существуют врожденные состоянии дефицита -заболевания, при которых нарушена активность, как правило, только одного фактора свертывания (см. табл. 18.7). Сцепленное с полом рецессивно наследуемое заболевание гемофилия (оно поражает мужчин, а женщины являются носителями) обусловлено в большинстве случаев отсутствием фактора VIII (гемофилия А). В некоторых случаях наблюдается дефицит фактора IX (гемофилия В). По клинической картине, характеру наследования и патологии две формы неразличимы, как показывают пробы на свертывание крови.

Предотвращение свертывания крови (рис. 18.14). Свертывание вытекшей из сосуда крови замедляется, хотя и не подавляется полностью, при охлаждении. Свертывание взятой для анализа крови можно также замедлить, используя иглы и сосуды с несмачиваемым силиконовым или парафиновым покрытием. В отличие от шероховатых поверхностей такие покрытия не вызывают агрегации тромбоцитов с их последующим разрушением, вследствие чего образование тромбина значительно замедляется. Свертывание in vitro подавляют также вещества, удаляющие из раствора ионы кальция, необходимые на многих этапах свертывания. Эти вещества связывают кальций и переводят его в относительно нерастворимую или слабо диссоциирующую форму. К ним относятся оксалаты натрия, калия или аммония, цитрат натрии и хелатобразующее соединение -этилендиаминтетраацетат (ЭДТА). Чаще всего используют цитрат натрия, так как это вещество в малых дозах нетоксично, и поэтому случайное попадание его в кровоток при взятии крови не представляет опасности.

Гепарин тормозит свертывание как in vivo, так и in vitro. Этот антикоагулянт представляет собой смесь полисульфатированных эфиров гликозаминогликанов; его особенно много в печени, легких, сердце и мышцах, а также в тучных клетках и базофилах. Гепарин образует комплекс (называемый антитромбином II) с антитромбином III, повышая тем самым эффективность антитромбина III и подавляя образование и действие тромбина.

Кроме того, гепарин служит активатором фибрииолиза и поэтому способствует растворению сгустков крови. При передозировке гепарина в качестве антагониста можно использовать основной хлорид протамина, связывающийся с гепарином с образованием неактивного комплекса.

Поскольку гепарин приходится вводить парентерально и, кроме того, он очень быстро разрушается и выводится из организма (действие его продолжается всего 4-6 ч), в клинике предпочитают для длительной антикоагулянтной терапии использовать производные кумарина. Эти препараты, эффективные при приеме внутрь, действуют как антагонисты витамина К: они препятствуют связыванию этого витамина с его апоферментом (γ-глутамилкарбоксилазой) в печени. Действие производных кумарина подавляется при повышении концентрации витамина К по принципу конкурентного ингибирования.

Другие антикоагулянты. Существуют не только противосвертывающие вещества общего действия, но также местные агенты. Одним из них является гирудин - вещество с антитромбиновой активностью, содержащееся в слюне медицинской пиявки. Противосвертываюшее действие некоторых змеиных ядов связано с тем, что они подавляют образование фибрина. Слюна кровососущих насекомых также обладает антикоагулянтной активностью: так, из слюнной железы слепня (Tahanus) было выделено антитромбиновое вещество табанин.

Анализ иа свертываемость крови. Для определения времени рекальцификации кровь, смешанную с цитратом натрия, помещают в пробирку со стеклянной бусиной. Пробирку оставляют медленно вращаться в наклонном положении в водяной бане при 37 "С. После выравнивания температур в кровь добавляют в избытке хлористый кальций и измеряют время до начала образования сгустка (момент, когда стеклянная бусина начинает вращаться вместе с пробиркой). В норме это время равно 80-130 с.

Тромбопластиновое время (проба Квика) это наиболее распространенный тест на эффективность терапии препаратами кумарина. При постановке пробы к плазме, обработанной оксалатами либо цитратами, добавляют смесь, содержащую в избытке тканевой тромбопластин и хлорид кальция, после чего определяют время свертывания. Отклонение этого времени от нормы (~ 14 с) связано с пониженным содержанием факторов внешней свертывающей системы, протромбина или фибриногена.

При определении частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) к плазме, обработанной цитратами, добавляют в избытке тромбоцитарный фактор 3 и хлорид кальция, после чего определяют время свертывания. С помощью этого теста исследуют активность внутренней системы свертывания (например, факторов VIII и IX), а также протромбина и фибриногена. Норма составляет 40-50 с.

Для определения тромбинового времени (ТВ) измеряют время свертывания после добавления к плазме, содержащей цитрат, стандартного раствора тромбина. Этот тест используют для определения недостатка фибриногена или эффективности фибринолитической терапии с применением стрептокииазы. Норма составляет 17-24 с.

440 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ