РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ № 3Диагноз. Комбинированное химическое поражение. Осколочное слепое ранение мягких тканей правой кисти. Продолжающееся наружное кровотечение. Аппликационное поражение 0В кожно-нарывного действия (люизитом?). Травматический шок II степени. Острая дыхательная недостаточность II степени. Алгоритм формулирования диагноза и его обоснование. Обстоятельства получения травмы (воздействие двух видов оружия — огнестрельного и химического) свидетельствуют о комбинированном химическом поражении. Рваный характер раны свидетельствует об осколочном ранении. Пепельно-серый цвет тканей раны, выраженная кровоточивость, гиперемия кожи вокруг раны с пузырями, наполненными геморрагической жидкостью, — объективные признаки поражения люизитом. В меньшей степени следует ориентироваться на запах герани, так как, во-первых, к 0В могут добавлять различные ароматические присадки, а во-вторых, при оказании помощи пораженным 0В весь персонал должен работать в противогазах. Тяжелое состояние пораженного с выраженными признаками ОДН говорит о нарастающем общерезорбтивном действии 0В. Повышенная кровоточивость тканей, вызванная действием люизита, способствовала продолжающемуся наружному кровотечению с последующим развитием острой кровопотери и травматического шока II степени (об этом свидетельствует гипотония — АД. 80/50 мм рт. ст.). Первая врачебная помощь. Пораженный 0В кожно-нарывного действия относится к группе опасных для окружающих, поэтому с сортировочного поста он направляется на площадку специальной обработки, где ему быстро (не снимая повязки) проводится частичная санитарная обработка участков тела, зараженных 0В. Хороший эффект при люизитных поражениях дает обработка зараженной одежды, пораженной кожи и раны жидкостью из индивидуального противохимического пакета (ИПП). Поскольку пораженный относится в группе нуждающихся в мероприятиях первой врачебной помощи по жизненным показаниям, он направляется в перевязочную в первую очередь. При поступлении пораженных 0В и раненых с КХП из очага, в медр полка (МПп) развертывается отдельная перевязочная для пораженных химическим оружием. В перевязочной устанавливается внутривенная инфузионная система, вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы для борьбы с шоком. Параллельно внутривенно вводится 5 мл 5% раствора унитиола в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 5% раствора эфедрина, 60-90 мг преднизолона, 2,0 мл 2% димедрола. 2,0 мл 50% раствора анальгина. Кроме этого внутримышечно вводится 1 млн ЕД пенициллина и подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Проводится ингаляция кислорода аппаратом КИ-4. Снимаются повязки, удаляются зараженные части одежды. Кожа вокруг раны обрабатывается 5% спиртовым раствором йода, сама рана — 5% раствором перекиси водорода. Наружное кровотечение останавливается давящей повязкой либо тугой тампонадой раны. Во время пребывания раненого в перевязочной регистратор заполняет первичную медицинскую карточку. Эвакуация автотранспортом в омедб (омедо) в 1-ю очередь. Обоснование решения при проведении медицинской сортировки и объема первой врачебной помощи. Поражения химическим оружием опасны для окружающих, поэтому проведение частичной санитарной обработки обязательно. Тяжелое общее состояние, вызванное острой кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью, требует неотложной врачебной помощи в условиях перевязочной. Основные усилия медицинской помощи на данном этапе направлены на возмещение кровопотери, восстановление эффективной гемодинамики, восстановление внешнего дыхания, удаление 0В из раны и с кожных покровов (инфузия плаз-мозаменителей, ингаляция кислорода, смена повязки, обработка раны и кожи растворами перекиси водорода и иода). Кровотечение из раны, обусловленное токсическим действием 0В, останавливается давящей повязкой либо тугой тампонадой раны. Антидот — 5% раствор унитиола — способствует купированию резорбтивного действия люизита. Одновременно с антидотом используются средства, способствующие быстрому восстановлению кровообращения и дыхания: эуфиллин, преднизолон, дофамин. Квалифицированная медицинская помощь. Пораженный относится к группе опасных для окружающих и поэтому с сортировочного поста направляется в ОСО для проведения полной санитарной обработки. После обработки пораженный не опасен для окружающих и направляется в палату интенсивной терапии для раненых. Здесь проводятся неотложные мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи: инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери и шока (переливание кристаллоидных, коллоидных плазмозаменителей, плазмы и даже крови, введение преднизолона, дофами-на), детоксикация для выведения всосавшихся в кровь 0В и продуктов их действия на ткани (внутривенное введение гемодеза — 400,0 мл, 30% раствора натрия тиосульфата — 20,0 мл, 10% раствора хлористого кальция — 10,0 мл, 2% раствора натрия гидрокарбоната — 200,0 мл). Вводятся антигистаминные и обезболивающие средства, проводится ингаляция кислорода. В палате интенсивной терапии производится смена повязки с обработкой кожи 1% спиртовым раствором ментола. Хирургическую обработку раны следует отсрочить до стабилизации состояния. После стабилизации общего состояния пораженного (сист. АД более 100 мм рт. ст., пульс менее 100 уд/мин. частота дыхания 16—26 в минуту, гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3 х 10'2), на протяжении 6 часов ему выполняется первичная хирургическая обработка раны кисти. Операция производится в перевязочной для тяжелораненых на столе, специально выделенном для пораженных 0В (при этом использованные выделенные для пораженных с КРП инструменты подвергаются дегазации, перевязочный материал уничтожается). Во время операции обязательны мероприятия профилактики раневой инфекции: внутривенно и местно в окружность раны вводится раствор антибиотиков (оптимальна смесь цефалоспоринов 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом). Последующая эвакуация пораженных осуществляется в военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) ГБ. Обоснование решения при проведении медицинской сортировки и объема квалифицированной хирургической помощи. Лицо, подвергшиеся воздействию 0В, являются опасными для окружающих. Полная санитарная обработка со сменой повязок и дегазацией раны позволяет поместить этих пораженных в отделение интенсивной терапии, где проводится лечение, направленное на возмещение кровопотери, восстановление гемодинамики, купирование токсического действия 0В, восстановление внешнего дыхания. Хирургическая обработка раны кисти должна проводиться только после стабилизации общего состояния пораженного, на отдельном специальном столе перевязочной для тяжелораненых, медицинским персоналом, работающим в средствах защиты от 0В.
Основная и дополнительная литература. Основная 1. Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004. 2. Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006. 3. Материалы лекций Дополнительная 1. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С. 2. Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с. 3. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с 4. Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992. 5. Военно-медицинский журнал
|
