РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ № 3

Диагноз. Комбинированное химическое поражение. Осколочное слепое ранение мягких тканей правой кисти. Продолжающееся наружное кровоте­чение. Аппликационное поражение 0В кожно-нарывного действия (люизитом?). Травматический шок II степени. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Алгоритм формулирования диагноза и его обоснование. Обстоятельства по­лучения травмы (воздействие двух видов оружия — огнестрельного и химическо­го) свидетельствуют о комбинированном химическом поражении. Рваный ха­рактер раны свидетельствует об осколочном ранении.

Пепельно-серый цвет тканей раны, выраженная кровоточивость, гиперемия кожи вокруг раны с пузырями, наполненными геморрагической жидкостью, — объективные признаки поражения люизитом.

В меньшей степени следует ориентироваться на запах герани, так как, во-первых, к 0В могут добавлять различные ароматические присадки, а во-вторых, при оказании помощи пораженным 0В весь персонал должен рабо­тать в противогазах.

Тяжелое состояние пораженного с выраженными признаками ОДН говорит о нарастающем общерезорбтивном действии 0В. Повышенная кровоточивость тканей, вызванная действием люизита, способствовала продолжающемуся на­ружному кровотечению с последующим развитием острой кровопотери и трав­матического шока II степени (об этом свидетельствует гипотония — АД. 80/50 мм рт. ст.).

Первая врачебная помощь. Пораженный 0В кожно-нарывного действия относится к группе опасных для окружающих, поэтому с сортировочного по­ста он направляется на площадку специальной обработки, где ему быстро (не снимая повязки) проводится частичная санитарная обработка участков тела, зараженных 0В. Хороший эффект при люизитных поражениях дает обработ­ка зараженной одежды, пораженной кожи и раны жидкостью из индивидуального противохимического пакета (ИПП).

Поскольку пораженный относится в группе нуждающихся в мероприяти­ях первой врачебной помощи по жизненным показаниям, он направляется в перевязочную в первую очередь. При поступлении пораженных 0В и ране­ных с КХП из очага, в медр полка (МПп) развертывается отдельная перевя­зочная для пораженных химическим оружием.

В перевязочной устанавливается внутривенная инфузионная система, вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы для борьбы с шоком. Па­раллельно внутривенно вводится 5 мл 5% раствора унитиола в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 5% рас­твора эфедрина, 60-90 мг преднизолона, 2,0 мл 2% димедрола. 2,0 мл 50% раствора анальгина. Кроме этого внутримышечно вводится 1 млн ЕД пенициллина и подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Проводится инга­ляция кислорода аппаратом КИ-4.

Снимаются повязки, удаляются зараженные части одежды. Кожа вокруг раны обрабатывается 5% спиртовым раствором йода, сама рана — 5% раство­ром перекиси водорода. Наружное кровотечение останавливается давящей повязкой либо тугой тампонадой раны.

Во время пребывания раненого в перевязочной регистратор заполняет первичную медицинскую карточку. Эвакуация автотранспортом в омедб (омедо) в 1-ю очередь.

Обоснование решения при проведении медицинской сортировки и объема первой врачебной помощи. Поражения химическим оружием опасны для окру­жающих, поэтому проведение частичной санитарной обработки обязательно. Тяжелое общее состояние, вызванное острой кровопотерей и острой дыхатель­ной недостаточностью, требует неотложной врачебной помощи в условиях пе­ревязочной.

Основные усилия медицинской помощи на данном этапе направлены на возме­щение кровопотери, восстановление эффективной гемодинамики, восстановление внешнего дыхания, удаление 0В из раны и с кожных покровов (инфузия плаз-мозаменителей, ингаляция кислорода, смена повязки, обработка раны и кожи растворами перекиси водорода и иода). Кровотечение из раны, обусловленное токсическим действием 0В, останавливается давящей повязкой либо тугой тампонадой раны. Антидот — 5% раствор унитиола — способствует купиро­ванию резорбтивного действия люизита. Одновременно с антидотом использу­ются средства, способствующие быстрому восстановлению кровообращения и дыхания: эуфиллин, преднизолон, дофамин.

Квалифицированная медицинская помощь. Пораженный относится к груп­пе опасных для окружающих и поэтому с сортировочного поста направляет­ся в ОСО для проведения полной санитарной обработки. После обработки пораженный не опасен для окружающих и направляется в палату интенсив­ной терапии для раненых. Здесь проводятся неотложные мероприятия квали­фицированной реаниматологической помощи: инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери и шока (переливание кристаллоидных, коллоидных плазмозаменителей, плазмы и даже крови, введение преднизолона, дофами-на), детоксикация для выведения всосавшихся в кровь 0В и продуктов их действия на ткани (внутривенное введение гемодеза — 400,0 мл, 30% раство­ра натрия тиосульфата — 20,0 мл, 10% раствора хлористого кальция — 10,0 мл, 2% раствора натрия гидрокарбоната — 200,0 мл). Вводятся антигистаминные и обезболивающие средства, проводится ингаляция кислорода.

В палате интенсивной терапии производится смена повязки с обработкой кожи 1% спиртовым раствором ментола. Хирургическую обработку раны следует отсрочить до стабилизации состояния. После стабилизации общего состояния пораженного (сист. АД более 100 мм рт. ст., пульс менее 100 уд/мин. частота дыхания 16—26 в минуту, гемоглобин более 100 г/л, эритроциты бо­лее 3 х 10'²), на протяжении 6 часов ему выполняется первичная хирургиче­ская обработка раны кисти. Операция производится в перевязочной для тя­желораненых на столе, специально выделенном для пораженных 0В (при этом использованные выделенные для пораженных с КРП инструменты под­вергаются дегазации, перевязочный материал уничтожается). Во время операции обязательны мероприятия профилактики раневой инфекции: внутривен­но и местно в окружность раны вводится раствор антибиотиков (оптимальна смесь цефалоспоринов 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом).

Последующая эвакуация пораженных осуществляется в военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) ГБ.

Обоснование решения при проведении медицинской сортировки и объема квалифицированной хирургической помощи. Лицо, подвергшиеся воздействию 0В, являются опасными для окружающих. Полная санитарная обработка со сменой повязок и дегазацией раны позволяет поместить этих пораженных в от­деление интенсивной терапии, где проводится лечение, направленное на возме­щение кровопотери, восстановление гемодинамики, купирование токсического действия 0В, восстановление внешнего дыхания. Хирургическая обработка раны кисти должна проводиться только после стабилизации общего состояния пора­женного, на отдельном специальном столе перевязочной для тяжелораненых, медицинским персоналом, работающим в средствах защиты от 0В.

 

 

Основная и дополнительная литература.

Основная

1. Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004.

2. Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006.

3. Материалы лекций

Дополнительная

1. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С.

2. Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с.

3. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с

4. Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992.

5. Военно-медицинский журнал