Вопрос 2. Концепции развития

Отграниченные подвздошные инфильтраты (аппендикулярный инфильтрат). Если больной своевременно не обращается к врачу или острый аппендицит диагностируется с опозданием, то при хорошо развитой защитной реакции брюшины и большого сальника вокруг воспаленного червеобразного отростка может образоваться воспалительный инфильтрат - аппендикулярный инфильтрат. В этот инфильтрат входят ткани сальника, стенка слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишечника. Иногда в инфильтрат вовлекаются матка и ее придатки. Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала заболевания.

К моменту образования инфильтрата боли в животе стихают, но больные отмечают неприятные ощущения в правой подвздошной области. Общее самочувствие больного обычно удовлетворительное. У некоторых больных появляется общее недомогание. Температура тела больного в пределах 37-38⁰С. При обследовании больного выявляется умеренная болезненность в правой подвздошной области, где удается обнаружить плотное болезненное опухолевидное образование с гладкой поверхностью, с более или менее четкими контурами, неподвижное. Живот больного при пальпации мягкий, симптомы раздражения брюшины не выявляются.

В некоторых случаях инфильтрат через переднюю брюшную стенку не определяется. Причиной тому является его низкое расположение. Однако длительность течения заболевания, изменение характера болей в животе, общее состояние больного должны заставить врача думать о наличии данного осложнения острого аппендицита и провести дополнительное обследование для его обнаружения. Обнаружить низко расположенный аппендикулярный инфильтрат часто удается с помощью ректального или вагинального исследования.

При аппендикулярном инфильтрате, если нет признаков его абсцедирования, проводится консервативное лечение. Отказ от оперативного лечения обусловлен тем, что в тканях инфильтрата обнаружить червеобразный отросток часто не удается, а это значит, что основную задачу хирургического лечения при аппендиците - удалить червеобразный отросток - решить невозможно. К тому же манипуляции в инфильтрированных тканях могут привести к повреждению органов, входящих в состав инфильтрата, и еще больше осложнить ситуацию. А если учесть, что воспалительный инфильтрат является своего рода защитной реакцией организма против инфекции в брюшной полости, то естественным мероприятием должно быть консервативное лечение, направленное на активизацию защитных сил организма и на борьбу с микробным фактором.

Консервативное лечение при аппендикулярном инфильтрате включает в себя: строгий постельный режим, местное применение холода, назначение антибактериальной терапии до нормализации температуры тела, показателей формулы крови больного. Критерием успешного лечения является уменьшение размеров инфильтрата и его полное исчезновение. При выраженной тенденции инфильтрата к рассасыванию рекомендуется в комплекс лечебных мероприятий включить физиотерапевтическое лечение. Хороший эффект дает использование рефлекторного ультрафиолетового облучения левой подвздошной области. В случаях длительного рассасывания инфильтрата показана рентгенотерапия. После рассасывания инфильтрата больной выписывается домой с настоятельной рекомендацией оперативного лечения по поводу аппендицита в холодном периоде через 4-5 мес. после выписки из стационара.

Если аппендикулярный инфильтрат до операции не был обнаружен и хирург выявляет его при лапаротомии, от выполнения аппендэктомии следует отказаться. В этом случае в брюшную полость к месту расположения инфильтрата надо ввести марлевый тампон-дренаж и рану брюшной стенки зашить до дренажа. В послеоперационном периоде проводится комплекс лечебных мероприятий как при аппендикулярном инфильтрате, диагностированном до операции.

Важным моментом при лечении больного с аппендикулярным инфильтратом является своевременное выявление признаков его абсцедирования (формирования аппендикулярного абсцесса). В этом большую помощь оказывает ультразвуковое исследование области расположения инфильтрата.

Аппендикулярный абсцесс как осложнение острого аппендицита может образоваться в самом начале заболевания, если воспалительный процесс в червеобразном отростке протекает бурно и быстро приводит к перфорации стенки отростка. Он также может развиться при прогрессировании воспаления в зоне сформированного аппендикулярного инфильтрата.

При возникновении аппендикулярного абсцесса появляются сильные боли в правой подвздошной области, резко повышается температура тела больного, которая принимает гектический характер, отмечаются ознобы, общее состояние больного резко ухудшается. В анализе крови выявляется увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В случаях аппендикулярного абсцесса имеет место резкая болезненность при пальпации правой подвздошной области. Там же отмечается мышечная защита и нередко определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Если происходит абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, то последний из плотного образования превращается в размягченное, контуры его становятся расплывчатыми. По данным ультразвукового исследования в зоне инфильтрата появляется скопление жидкости.

Наличие абсцесса в правой подвздошной области и опасность его прорыва в брюшную полость является показанием к экстренной операции. Оперативное вмешательство при аппендикулярном абсцессе, развившемся на фоне аппендикулярного инфильтрата, должно ограничиться вскрытием гнойника и дренированием его полости. В тех случаях, когда аппендикулярный абсцесс образуется в самом начале заболевания и инфильтрата вокруг него нет, при лапаротомии удается выполнить аппендэктомию. Вопрос о завершении операции должен решаться в зависимости от операционной ситуации. Если хирург уверен в полной санации брюшной полости, то рану брюшной стенки можно зашить наглухо. Если этой уверенности нет, то в зону расположения гнойника должен быть введен марлевый тампон-дренаж.

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка может привести к возникновению аппендикулярного инфильтрата или абсцесса в ретроцекальном пространстве. При этом воспалительный процесс с червеобразного отростка распространяется на брюшину, покрывающую забрюшинную клетчатку, а затем и на саму клетчатку, которая нередко подвергается гнойному расплавлению. Отсюда воспалительный процесс может перейти на подвздошно-поясничную мышцу и другие отделы забрюшинного пространства. Наиболее тяжелой формой этого осложнения является развитие забрюшинной флегмоны.

При развитии абсцесса в забрюшинном пространстве состояние больного становится очень тяжелым. Повышается температура тела, появляются ознобы. У больных появляется болезненность над гребешком подвздошной кости справа и нередко в области петитова треугольника. Одновременно выявляется напряжение мышц правой боковой стенки живота. Удается выявить положительный симптом Пастернацкого справа. В случае распространения воспалительного процесса на область подвздошно-поясничной мышцы больной удерживает правое бедро в положение сгибания, приводя его к животу. При попытке разогнуть бедро появляется боль в поясничной области, нередко иррадиирующая вниз.

В случаях развития ретроцекального абсцесса и особенно забрюшинной флегмоны надежду на выздоровление дает только своевременно и правильно выполненное оперативное вмешательство.

Поддиафрагмальный абсцесс. Гноеродная инфекция при остром деструктивном аппендиците может проникнуть под диафрагму различными путями. Часто источником образования гнойника является верхушка червеобразного отростка, расположенная под печенью. При нормальном расположении червеобразного отростка инфекция в поддиафрагмальное пространство попадает по лимфатическим путям ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстого кишечника. Распространению инфекции из нижнего этажа брюшной полости в поддиафрагмальное пространство во многом способствуют перистальтика кишечника и присасывающее действие движущейся диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса, особенно при малых размерах гнойника, затруднительна. Обычно развитие гнойника происходит медленно. Часто предвестником поддиафрагмального абсцесса является икота. У больных повышается температура тела до высоких цифр, появляются ознобы, обильное потоотделение. Больные жалуются на боли в нижней половине грудной клетки справа или в области правого подреберья. Нередко они принимают вынужденное полусидячее положение. Постепенно боли локализуются четко в правом подреберье, усиливаются при дыхании, иррадиируя в правое плечо, в правую лопатку. Живот при этом остается мягким, без выраженных перитонеальных явлений.

Выявить наличие поддиафрагмального абсцесса можно с помощью обзорной рентгенографии области правого подреберья. При этом на рентгенограммах обнаруживается высокое стояние купола диафрагмы, а под диафрагмой удается увидеть газовый пузырь с горизонтальным уровнем. В последние годы для выявления абсцесса в поддиафрагмальном пространстве с успехом применяется ультразвуковая томография.

Своевременная диагностика поддиафрагмального абсцесса и раннее оперативное лечение во многом способствуют выздоровлению больного.

Острый разлитой перитонит. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии. Он до сих пор остается грозным и опасным осложнением острого аппендицита.

Причиной развития острого разлитого перитонита при остром аппендиците чаще всего является прободение стенки червеобразного отростка и попадание его содержимого в брюшную полость. Нередко причиной разлитого перитонита является прорыв гноя из полости сформировавшегося аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость.

Клиническая картина разлитого перитонита, вызванного перфорацией стенки отростка, довольно демонстративна, и диагноз этого осложнения сравнительно легок. У больных резко усиливаются боли в животе, появляются тошнота и рвота. Уже в начальной стадии перитонита изменяется внешний вид больного: лицо становится бледным, у некоторых больных появляется испуганный взгляд.

Отмечается учащение пульса, нередко снижение артериального давления. Существенным симптомом перитонита является расхождение между частотой пульса и температурой тела больного – частый и малый пульс при нормальной или умеренно повышенной температуре.

Развитие перитонита сопровождается нарушением функции кишечника, что проявляется вздутием живота из-за пареза кишечника. Пальпация живота выявляет положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Больные с перитонитом аппендикулярного происхождения должны быть немедленно оперированы. Только своевременная операция дает надежду на их выздоровление.

 

Вопрос 1. Основные понятия и принципы диалектики

Диалектика – это учение о всеобщих связях, движении и развитии природы, общества и мышления и основанный на ней философский метод.

Само слово «диалектика» в переводе с греческого означает «искусство вести беседу» и в этом смысле диалектика – это наука логики. Однако диалектика имеет, прежде всего, онтологическое измерение, т.к. диалектика характеризует наиболее общие законы бытия.

Исторические формы диалектики:

· Стихийная диалектика Древней Греции (Гераклит);

· Идеалистическая диалектика (Гегель);

· Материалистическая диалектика как единство объективной и субъективной диалектики (К.Маркс и Ф.Энгельс)

Объективная диалектика – это диалектика самого развивающегося мира (природы и общества).

Субъективная диалектика – диалектическое мышление, оно включает:

а) диалектику процесса познания;

б) диалектику творческого мышления.

Основные принципы диалектики:

1. Принцип всеобщей связи и взаимной обусловленности предметов и явлений.

2. Принцип развития.

Ключевыми понятиями этих принципов являются диалектические категории – «взаимосвязь» и «развитие».

Взаимосвязь – это такое отношение между предметами и явлениями, которое характеризуется их взаимной обусловленностью. Всеобщность взаимосвязи надо понимать так: не существует изолированных предметов и явлений.

Развитие (следует отличать от движения) – это закономерные, необратимые, направленные качественные изменения; это движение, результатом которого является нечто новое.

Различают:

1) Восходящее (прогрессивное) развитие – переход от низшего, простого к высшему, сложному;

2) Нисходящее (регрессивное развитие – переход от высшего, сложного к низшему, простому.

Иногда говорят не о двух видах, а о двух ветвях (восходящей и нисходящей) развития.

 

Современным научным выражением диалектики служит синергетика – учение о самоорганизации (ее основатели – бельгийский ученый И.Пригожин и немецкий ученый Г. Хакен).Посредством представлений о неравновесных состояниях в открытых системах синергетика с помощью понятий флуктуации, нелинейности, точки бифуркации, аттрактора и др. объясняет, каким образом из хаоса возникает порядок, происходит самоорганизация систем.

Вопрос 2. Концепции развития

В истории философии сложились две противоположные концепции развития: диалектическая и метафизическая (антидиалектическая). Две концепции развития различаются между собой потому, как они отвечают на три важнейших вопроса, раскрывающих содержание развития в целом.

Первый вопрос: Почему происходит развитие, в чем его источник, движущие силы?

Диалектики на этот вопрос отвечают диалектическим законом единства и борьбы противоположностей. Источник развития они видят во внутренних противоречиях самих объектов, поэтому для диалектиков развитие – это саморазвитие.

Метафизики источник развития выносят за границы самих объектов, видя его во внешней силе, субъекте, Боге и т.п.

Второй вопрос: Каким образом происходит развитие, каков механизм развития?

Диалектики на этот вопрос отвечают диалектическим законом взаимного перехода количественных и качественных изменений. Развитие понимается как качественное изменение.

Метафизики механизм развития связывают лишь с количественными изменениями: увеличением или уменьшением.

Третий вопрос: Какова общая направленность развития, куда идет развитие?

Диалектики на этот вопрос отвечают диалектическим законом отрицания отрицания. Они доказывают, что развитие имеет спиралеобразный характер.

Метафизики говорят, что развитие имеет одноплоскостной характер, есть движение по прямой или по замкнутому кругу.

Итак, ответы диалектиков на три указанных вопроса опираются на три основных закона диалектики и в совокупности составляют ядро диалектической концепции развития. А ответы метафизиков выражают суть метафизической концепции развития.