Врезка 4.2

Наблюдение целостной картины

Иногда наблюдение за ребенком во время его общения с родителями бывает чрезвычайно поучительным. Не столь давно мать Сэмми, 4-летнего мальчика с тяжелыми проблемами поведения, обратилась в одну из наших клиник за помощью. Во время интервью она сообщила, что ее сына «невозможно одеть» и «он совершенно меня не слушается». Один из членов семьи сказал ей, что Сэмми кажется «гиперактивным», и поскольку она настаивала на этом диагнозе, то семейный врач посоветовал провести психологическое обследование.

Однако воспитательница нарисовала совершенно иную картину. Она рассказала о неразвитых навыках следования указаниям и слабой концентрации на задаче, но отмечала, что если мальчику что-то нравилось, то он вел себя так же, как и другие дети. Мальчик казался спокойным во время визита в клинику, поэтому мы решили прояснить ситуацию, нанеся визит к нему домой и в школу.

Когда мы пришли к нему домой, проблема сразу же обнаружилась. Дом был наводнен игрушками и играми, мать разрешала сыну разбрасывать их по всей комнате. Попытки как-то структурировать его игры и другую деятельность сразу привели к конфронтации, он просто отвернулся, схватил игрушки, мать расстроилась и начала бегать за ним, крича и пытаясь заставить положить игрушки обратно. «Смотрите, — сказала она, оборачиваясь к наблюдателю, — он не делает то, о чем я его попросила». Мальчик вцепился в свои игрушки, включил телевизор и уселся перед экраном. Во время нашего визита в школу наблюдались аналогичные попытки со стороны Сэмми избегать указаний учительницы, хотя ей иногда удавалось ввести его в русло нужной деятельности, используя похвалу и другие способы поощрения.

Очевидно, что в описании поведения сына, данном его матерью, отсутствовало несколько деталей, без которых невозможен точный диагноз. В ее описании также не упоминалось, что она очень расстраивалась, когда Сэмми «не слушался», и что домашнее окружение было слишком хаотичным и неструктурированным для ребенка его возраста. Без наблюдения ребенка в домашних условиях наша оценка проблемы и рекомендации могли бы быть совершенно иными, например, если бы мы приписали его непослушание в первую очередь гиперактивности, к чему нас первоначально подводила его мать. Мы разработали стратегии обучения матери: как структурировать домашнее окружение в дружественной ребенку манере, как играть с сыном, как поддержать взаимодействие, начиная с простых просьб и используя позитивные вознаграждения, такие как похвала, внимание и любимые занятия.

<Наблюдение за поведением помогает напрямую получить точную картину поведения ребенка в определенных обстоятельствах. Здесь вы видите реакцию Сэмми на просьбу «подобрать игрушки». Мы заметили, что домашнее окружение и ограниченные педагогические стратегии матери были основными факторами аномального поведения мальчика.>

---

Для того чтобы посмотреть, как могут вести себя родители и дети в повседневных ситуациях в школе и дома (проблемы во время завтрака, уборки или ситуации решения проблем, как вместе играть в игры), можно организоватъ ролевую игру непосредственно в клинике (Roberts, 2001). Например, наблюдая семьи, в которых дети подвергались физическому насилию в дошкольном возрасте, мы стараемся выбрать вид деятельности, который поможет выявить взаимодействие и конфликты ребенка и родителей. Вначале просим родителей поиграть с ребенком, так чтобы мы смогли оценить их педагогический стиль, а затем просим родителей заставить ребенка отложить его любимые игрушки, что часто заканчивается отказом и конфликтом (D.A. Wolfe, 1991).

В случае Фелиции ролевая игра использовалась для оценки социальных навыков девочки. Вначале ситуация была описана следующим образом: «Ты сидишь в школьном буфете и ешь свой завтрак. Жанет, девочка из твоего класса, подходит к твоему столу и садится напротив». Затем врач берет на себя роль Жанет и говорит: «Привет, Фелиция. Тебе нравится завтрак?» Фелиция реагирует и взаимодействие продолжается, давая специалисту возможность непосредственно наблюдать социальные навыки Фелиции в ситуации, которая может произойти в повседневной жизни (Kolko, 1987).

Однако следует помнить, что прямые наблюдения не столь просты. Врач должен принимать во внимание информатора, ребенка, природу проблемы, семейный контекст и понимать, что любой из этих моментов может исказить результаты. За исключением этих ограничений, прямые наблюдения являются значимым и полезным шагом в процессе принятия решений, и это справедливо для большинства семей, которые добровольно ищут помощи и понимают, что может потребоваться для тщательного обследования и плана терапии.